藿樸夏苓湯加味治療膽囊切除術后腸道濕熱型腹瀉的療效研究*

易紀杰 胡仕祥

（1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002）

膽囊切除術后腹瀉是膽囊切除術后最常見的臨床并發癥之一，有文獻統計顯示膽囊切除術后腹瀉的發生率可達17%［1］。腹瀉一般發生在術后1周內，嚴重者可出現長期腹瀉且病情反復，較難治愈，影響患者的術后恢復情況及生活質量［2］。目前，西醫多采用藥物對癥治療，如使用止瀉或益生菌類的藥物，但其治療周期長，療效也并不十分理想。中醫學對于膽囊切除術后腹瀉的治療，以整體觀為指導，以辨證論治為原則，顯現出其獨特的優勢［3］。現將藿樸夏苓湯加味治療膽囊切除術后腸道濕熱型腹瀉的療效觀察記錄如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準參照《實用內科學》（第15版），并結合《中醫內科病證診斷療效標準》［4-5］，中醫辨證為腸道濕熱證。納入標準：符合中、西醫診斷標準者，且中醫辨證為腸道濕熱證；年齡20～65歲；治療前未使用治療腹瀉的中西醫藥物；患者自愿簽署知情同意書，能積極配合治療；符合醫學倫理學要求。排除標準：長期慢性腹瀉者；經彩超、CT、胃腸鏡等檢查發現有肝、胰、胃腸道等疾患者；合并有膽系感染、膽管結石、膽道狹窄、膽道腫瘤等膽道病變者；合并有心、腦、腎、免疫等嚴重疾患及精神疾病者；妊娠或哺乳期患者；對該研究所用藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2018年10月至2019年11月河南省中醫院普外科門診收治的60例因膽囊良性病變（如膽囊結石、膽囊息肉、急慢性膽囊炎等）行腹腔鏡膽囊切除術后出現腹瀉的患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。其中，觀察組年齡38～64歲，病程為3～8個月；對照組年齡27～63歲，病程為1～8個月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法 對照組予蒙脫石散聯合雙歧桿菌四聯活菌片治療。蒙脫石散［商品名：思密達，博福-益普生（天津）制藥有限公司，國藥準字H20000690］：每日3次，每次1袋；雙歧桿菌四聯活菌片（商品名：思連康，杭州遠大生物制藥有限公司，國藥準字S20060010）：每日3次，每次3片，餐后服。觀察組在對照組基礎上給予藿樸夏苓湯加味：藿香12 g，半夏10 g，厚樸10 g，杏仁 10 g，白蔻仁 6 g，茯苓 30 g，澤瀉 6 g，生薏苡仁30 g，淡豆豉10 g，黃芩6 g，黃連6 g，甘草6 g。每日 1劑，水煎400 mL，分早晚2次溫服，共治療4周。服藥期間停服其他治療藥物，并囑患者調整飲食，避風寒，暢情志，避免過度勞累，同時對患者進行心理疏導，緩解患者焦慮情緒。

1.4 觀察指標 1）排便頻率：記錄兩組患者治療前后的每日排便次數。2）大便性狀：采用Bristol糞便性狀量表［6］進行治療前后評分，Bristol糞便性狀量表分為7型，分別計0～6分，0分表示嚴重便秘，3分表示正常，6分表示嚴重腹瀉。3）腸道菌群計數：應用活菌平板計數法測定雙歧桿菌、乳酸桿菌數量，治療前、治療2周、4周各測定1次，菌群計數單位以每克糞便中每種活菌菌落數（CFU）的對數值表示［7］。4）中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］中“泄瀉常見癥狀分級量化表”制定。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，依據患者治療前后癥狀及體征的變化進行療效評價［8］。臨床控制：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%，＜95%。有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：中醫臨床癥狀，體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。計算公式（尼莫地平法）為［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，服從正態分布，且方差齊，組間比較采用方差分析和成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，不服從正態分布均采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后糞便性狀評分與排便頻率比較 見表3。治療后，兩組糞便性狀評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組糞便性狀評分低于對照組（P＜0.05）。兩組排便頻率均較治療前減少（P＜0.05），且觀察組排便頻率少于對照組（P＜0.05）

表3 兩組治療前后糞便性狀評分與排便頻率比較（±s）

表3 兩組治療前后糞便性狀評分與排便頻率比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后糞便性狀評分（分）5.57±0.57 3.47±0.57*△5.43±0.73 3.97±0.61*排便頻率（次/d）4.53±0.78 1.37±0.49*△4.63±0.76 1.97±0.61*

2.3 兩組治療前后腸道菌群計數比較 見表4。重復測量方差分析顯示，腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌計數資料χ2=0.287、3.034，P=0.866、0.219＞0.05，資料均符合球形檢驗；時間因素上顯示F=230.386、516.784，P=0.000、0.000＜0.05，說明兩組在治療前、治療2周、治療4周時的兩種菌群計數差異均有統計學意義。時間和組別交互作用差異有統計學意義（F=6.138、9.443，P=0.003、0.000＜0.05），說明治療組在治療前后兩種菌群計數增加幅度多于對照組；組間比較顯示，兩種治療方法患者腸道菌群計數差異有統計學意義（F=23.044、38.375，P=0.000、0.000＜0.05）。

表4 兩組治療前后腸道菌群計數比較（logCFU/g，±s）

表4 兩組治療前后腸道菌群計數比較（logCFU/g，±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療2周治療4周治療前治療2周治療4周雙歧桿菌5.98±0.47 6.95±0.54*△7.87±0.34*△5.93±0.44 6.42±0.59*7.37±0.24*乳酸桿菌5.46±0.35 6.91±0.44*△7.86±0.40*△5.40±0.28 6.32±0.50*7.32±0.33*

3 討論

膽囊切除術后腹瀉的發生多是由于膽囊功能的缺失，使肝臟分泌的膽汁無法得以儲存和濃縮，而被過多地排泄至小腸，令膽汁酸腸肝循環次數增加，大量膽汁酸在結腸內堆積，生成雙氫膽酸，促進腸黏膜分泌水分及電解質，結腸排空加快而出現泄瀉；另一方面，大量膽汁直接刺激腸道，促進腸道蠕動，亦可引起腹瀉的發生。有研究表明，精神因素與腹瀉的發生也有密切的聯系［9-10］。目前西醫治療膽囊切除術后腹瀉多采用對癥治療，如使用止瀉藥、調節腸道菌群類、保護胃黏膜等藥物。其中，蒙脫石散是臨床常用的止瀉藥物，其作用機制可能是其可覆蓋于腸黏膜表面而形成一層保護膜，從而使胃黏膜屏障受到保護，增加胃黏膜厚度，還可通過抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌，增加糖蛋白合成及GMB，進而達到保護胃黏膜的作用［11］。有研究發現［12］，膽囊切除術后腹瀉的發生與腸道菌群失調亦有一定的聯系，雙歧桿菌四聯活菌片通過與IECs的相互作用從而達到調節腸道菌群、免疫調節及增強IECs屏障功能等作用。

膽囊切除術后腹瀉屬于中醫學“泄瀉”范疇，本病病位在腸，責之于脾胃。《脈經》言“肝之余氣瀉于膽而成精”，即膽汁來源于肝，故當肝臟精氣充盛，疏泄有度，升發條達舒暢，則膽汁既能化生有源，又能通降有力，并輸注于腸腑，助脾胃運化。金刃所傷，致使膽囊缺如，肝之余氣無所歸，肝氣郁滯，肝木伐克，致使木旺侮土，脾胃不健，內生濕濁，日久化熱，濕熱內阻，下注腸道，進而出現腹瀉的癥狀。中醫認為，“泄瀉之本，無不由于脾胃”，進一步說明泄瀉的病機關鍵在于濕，而濕易化熱，所以本病可以從腸道濕熱證加以論治。

本研究選用的藿樸夏苓湯出自清代石壽棠所著的《醫源》，原方功效為宣通氣機，燥濕利水。方中以杏仁、淡豆豉宣降肺氣，肺氣得以宣化，則濕邪隨氣化而去，水道自通；藿香、白蔻仁、厚樸、半夏等藥物芳香化濕，除濕理氣，可使體內里濕祛除而氣機得暢，同時厚樸、半夏亦能健脾燥濕，增強脾主運化之功，促進機體水液代謝，達到健脾除濕之功效。徐雯等［13］通過研究濕阻中焦型造模大鼠發現廣藿香可通過調節水通道蛋白的表達，促進胃腸道水液代謝，從而緩解腹瀉癥狀，同時還可減少炎癥因子對于胃腸道黏膜的損害，恢復胃腸功能。現代藥理研究表明，厚樸具有抗炎、保肝疏肝等作用，還可保護胃腸黏膜屏障［14］，有利于緩解膽囊切除術后腹瀉癥狀。“治濕不利小便，非其治也”，故配伍茯苓、澤瀉、薏苡仁等以淡滲利濕，黃芩、黃連泄熱除濕，使水道暢通，則濕熱從小便而去，甘草調和諸藥，兼能健脾。張年等［15］通過研究茯苓內多糖、三萜等藥物成分發現，茯苓具有抗炎、調節腸道菌群、免疫調節、保肝等生物活性，可消炎鎮痛，增強機體免疫力，加快胃腸功能的恢復。《景岳全書》曰“凡泄瀉之病……故以利水為上策”，并說“治瀉不利小便非其治也”，故選用藿樸夏苓湯治以開上、暢中、滲下，使濕有去路，從而達到“利小便而實大便”的作用，濕去則瀉可止；“濕去熱孤”，濕邪得化，則熱邪易清，濕熱得消，泄瀉便可止。近年來藿樸夏苓湯的研究發現，其作用機理可能與修復腸黏膜屏障有關，同時還能在一定程度上調節腸道菌群，促進胃腸功能恢復［16］。

綜上，應用藿樸夏苓湯加味治療膽囊切除術后腸道濕熱型腹瀉療效顯著，總有效率高于常規西藥治療，在排便頻率及大便性狀方面，觀察組治療效果優于對照組，表明本方能夠明顯減少患者腹瀉的次數，改善大便性狀，同時，在改善腸道菌群方面，藿樸夏苓湯加味組優于對照組，總體提高患者生活質量，值得在臨床上推廣運用。