清氣化痰丸加味治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（痰熱壅肺證）臨床觀察

韋 蓉 史肅育

（南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210022）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種嚴重危害人類健康的多發病，COPD急性加重（AECOPD）是引起COPD患者死亡的重要原因［1］。隨著中醫對AECOPD認識逐漸深入和治療的規范，中西醫結合治療能更有效改善AECOPD患者臨床癥狀。痰熱壅肺是AECOPD臨床最常見的證型［2-3］。筆者在西醫常規治療基礎上，聯合中藥清氣化痰丸加味治療AECOPD（痰熱壅肺證），取得較為滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準及病情嚴重程度評價參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識》［1］制定；中醫證候診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南［4］制定。納入標準：符合AECOPD西醫診斷標準；符合痰熱壅肺證候診斷標準；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。排除標準：妊娠期、哺乳期者；伴有其他肺部疾病者；病情嚴重程度分級Ⅲ級，需要有創機械通氣者；伴有腫瘤、肝腎功能障礙者；伴有精神性疾病者；對本研究藥物存在禁忌證者。

1.2 臨床資料 選取南京中醫藥大學附屬南京中醫院2017年9月至2019年9月肺病科住院AECOPD患者90例，按隨機數字表法分為治療組與對照組各45例。治療組男性25例，女性20例；平均年齡（63.14±8.15）歲；平均病程（7.84±2.65）年；平均年住院次數（2.18±0.46）次。對照組男性26例，女性19例；平均（65.75±5.12）歲；平均病程（8.04±3.16）年；平均年住院次數（2.47±0.58）次。兩組患者的性別、年齡、病程、年住院次數等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有入組的AECOPD患者均參考指南［1］和患者病情給予吸氧（必要時可予無創機械通氣）、支氣管擴張劑加糖皮質激素霧化吸入、化痰、糾正酸堿失衡電解質紊亂、營養支持等對癥治療。在留取合格痰液標本后，據病情給予初始抗感染治療：哌拉西林他唑巴坦（惠氏制藥有限公司，國藥準字J20080077）或頭孢哌酮舒巴坦（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20020597）靜脈滴注，青霉素或頭孢菌素過敏者予左氧氟沙星（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20066291）靜脈滴注，3 d后評估病情，根據治療反應及痰培養藥敏結果調整抗菌藥物。觀察組在對照組治療方案基礎上給予清氣化痰丸加味中藥煎劑。處方為：全瓜蔞20 g，膽南星10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，茯苓10 g，陳皮10 g，枳實10 g，薤白 10 g，炙麻黃5 g，杏仁10 g，桃仁10 g。由本院藥劑科煎制，每日1劑，分2次口服（或鼻飼），每次100 mL。兩組均以10 d為1個療程。

1.4 觀察指標 1）主要相關癥狀。咳嗽、咯痰、喘息和呼吸困難。2）排痰情況。咯痰難易程度、痰液性狀、痰液量。3）中醫證候積分。主癥：咳嗽、喘息、胸悶、痰多、痰黃白黏、咯痰不爽、舌質紅、舌苔黃膩、脈滑數。次癥：胸痛、發熱、口渴喜冷飲、大便干結、舌苔厚。主要相關癥狀及中醫證候參照文獻［5］進行分級量化（舌脈不參加計分）：主要相關癥狀、排痰情況及中醫證候中的主癥根據無、輕、中、重分別記0、2、4、6分；中醫證候中的次癥根據無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。4）肺功能（Minato Autospiro AS507肺功能檢測儀檢測）。第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%），第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）。5）動脈血氣分析（GEM Premier 3000血氣分析儀，6∶00抽取動脈血行檢測）：動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。6）炎癥指標：血常規白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）。以上指標于治療前、治療10 d后分別進行觀測記錄。

1.5 療效標準 依據文獻［5］擬定。臨床控制：臨床癥狀基本消失，中醫證候積分減少≥90%。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫證候積分減少≥70%，＜90%。有效：臨床癥狀好轉，中醫證候積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀未見明顯改善，中醫證候積分減少＜30%。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料經正態性檢驗后以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后對比采用配對t檢驗。計數資料比較用χ2檢驗，取α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床顯控率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后主要癥狀及中醫證候評分比較 見表2。兩組治療后咳嗽、咯痰、喘息與呼吸困難等癥狀評分及中醫證候積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），觀察組治療后主要癥狀評分及中醫證候積分均低于對照組同期水平（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后主要癥狀評分及中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀評分及中醫證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后咳嗽2.91±0.64 0.94±0.52*△3.00±0.59 2.11±0.61*咯痰2.70±0.73 1.28±0.57*△2.82±0.86 2.06±0.64*喘息與呼吸困難2.82±0.68 1.05±0.54*△2.88±0.59 2.01±0.73*中醫證候積分13.52±3.76 4.74±1.91*△13.20±3.36 7.98±2.42*

2.3 兩組治療前后排痰情況比較 見表3。兩組治療后排痰難度、痰液性狀、痰液量積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組治療后積分低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后排痰情況比較（±s）

表3 兩組治療前后排痰情況比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后排痰難度2.36±0.46 0.62±0.41*△2.69±0.63 1.91±0.58*痰液性狀2.37±0.87 0.94±0.39*△2.47±0.72 1.86±0.78*痰液量2.34±0.56 1.51±0.54*△2.59±0.47 1.94±0.71*

2.4 兩組治療前后肺功能及血氣分析比較 見表4。兩組治療后FEV1%、FEV1/FVC均較治療前升高（P＜0.05），治療后觀察組FEV1%、FEV1/FVC高于對照組同期水平（P＜0.05）；治療后兩組PO2及PCO2較治療前均改善（P＜0.05），治療后觀察組PO2高于對照組同期水平，但差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組PCO2低于對照組同期水平（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后肺功能及血氣分析比較（±s）

表4 兩組治療前后肺功能及血氣分析比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后FEV1%54.12±8.75 67.36±8.27*△52.70±8.43 58.35±8.67*FEV1/FVC 53.42±5.21 66.53±5.18*△53.36±6.37 59.83±4.85*PO2（mmHg）72.54±20.16 87.59±13.83*73.52±22.08 80.41±17.67*PCO2（mmHg）53.05±11.36 38.73±9.67*△52.62±11.53 43.85±8.91*

2.5 兩組治療前后炎癥指標比較 見表5。治療后兩組血常規WBC、CRP、PCT、IL-6值較治療前均下降（P＜0.05），觀察組治療后WBC、CRP、IL-6低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后PCT低于對照組同期水平，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

COPD是一種以持續氣流受限為特點的臨床常見的嚴重危害人類健康的呼吸系統疾病，其氣流受限不完全可逆，并呈進行性加重，AECOPD是COPD進程中的重要組成部分，COPD患者每年發生約0.5～3.5次的急性加重［1］，COPD患者因急性加重惡化了肺功能，AECOPD是COPD患者重要的死亡原因。由于抗感染藥物暴露增加，細菌耐藥率不斷升高，耐藥菌株的增多使臨床治療更加棘手，中西醫結合治療能有效改善AECOPD患者的呼吸困難等臨床癥狀，縮短療程，提高生活質量，降低致殘率［6-8］。

表5 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

表5 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）13.60±3.01 7.02±1.96*△12.54±4.19 8.43±1.68*CRP（mg/L）44.36±17.34 12.40±6.78*△45.85±16.42 21.27±9.36*PCT（ng/mL）1.26±0.54 0.27±0.159*△1.35±0.43 0.43±0.26*IL-6（pg/mL）77.34±16.32 32.11±11.28*△75.64±19.20 41.74±12.73*

AECOPD屬中醫學“喘病”“肺脹”范疇。中醫學認為COPD病理基礎為本虛標實，本虛是指肺、脾、腎三臟的虧虛，標實指痰濁、瘀血、水飲，急性加重期以標實為主，痰熱壅肺是AECOPD最主要的病理特征，痰熱壅肺證為AECOPD 最常見臨床證型［2-3，9-10］。痰熱膠結于肺，痰氣交阻，肺氣脹滿，升降失序，而為喘咳，因此清熱化痰法應是治療AECOPD的重要法則，貫穿治療始終。

本研究所用藥物處方化裁于清氣化痰丸、瓜蔞薤白半夏湯、三拗湯。清氣化痰丸出自《醫方考》，汪昂認為是“手足太陰之藥，治痰火之通劑”；瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，祛痰寬胸，本為治療痰濁型胸痹的主方；三拗湯為宣肺止咳平喘的經典方。全方由全瓜萎、膽南星、法半夏、黃芩、茯苓、陳皮、枳實、薤白、炙麻黃、杏仁、桃仁組成。方中全瓜蔞、膽南星、黃芩、半夏清熱化痰，寬胸利氣；薤白、半夏、全瓜蔞、枳實合用滌痰利氣寬胸；“夫善治痰，順氣為先”，麻黃、杏仁宣降肺氣以平喘止咳；茯苓為健脾滲濕要藥，與陳皮、半夏合用以杜絕生痰之源；肺主治節，痰阻氣遏，氣虛不運，久病入絡均可導致瘀血內生，進而痰瘀互結，引起“痰夾瘀血礙氣而病”，故以桃仁活血祛瘀，平喘止咳（《本草經集注》云：桃仁亦“主咳逆上氣”）。諸藥共奏清熱滌痰、宣肺利氣之功。觀察組和對照組經過治療以后，咳嗽、咯痰、喘息等癥狀體征以及肺功能、血氣分析PCO2與治療前相比均有明顯改善，且觀察組總有效率高于對照組，說明在西醫治療的基礎上予清氣化痰丸加味中藥清熱化痰可以更好地緩解AECOPD痰熱壅肺證患者的臨床癥狀，進一步改善肺功能。觀察組治療后血氣分析PO2低于對照組，但差異無統計學意義，分析其原因，考慮清氣化痰丸加味中藥主要以清肺化痰為主，促進了排痰，改善了通氣，對換氣可能影響不明顯。

現代醫學認為引起COPD急性加重的原因很多，細菌感染是最常見也是最重要的誘因，目前細菌感染的特異性標志物的應用已經非常廣泛，臨床常用的有CRP、PCT和 IL-6［11-14］。CRP長期以來被認為是存在細菌感染的比較靈敏的指標，然而該指標在風濕病、惡性腫瘤、心血管疾病等多種疾病中均可不同程度升高，因而缺乏特異性。PCT是降鈣素的前肽糖蛋白，在健康人群中水平很低，感染機體發生系統炎癥反應后迅速升高，感染控制后則可迅速下降，并與感染嚴重程度呈較強的正相關，目前被認為是臨床診治細菌感染的最佳生物學指標之一。IL-6是一種具有多種生物學活性的促炎細胞因子，有研究證實，IL-6與COPD感染狀態、氣流受限和肺氣腫進展有關［15-16］。本研究結果顯示，治療后兩組患者血清CRP、PCT和IL-6水平均較治療前明顯降低，且觀察組CRP和IL-6低于對照組，提示AECOPD患者在常規西醫干預基礎上加用清氣化痰丸加味中藥方劑可進一步抑制炎癥反應，降低炎癥因子水平。筆者認為這可能是該治療方案療效優于常規西醫治療的原因所在。

本研究結果提示AECOPD患者在常規西醫治療的基礎上，給予清氣化痰丸加味中藥治療，可發揮協同功效，進一步改善患者臨床癥狀和肺功能，該作用可能與改善排痰、減輕炎癥反應有關。