氯吡格雷和替格瑞洛分別聯合溶栓治療STEMI患者的效果及對心功能和血液相關指標情況的影響

李宇明 易康健 李學明

【摘要】 目的：探討氯吡格雷和替格瑞洛分別聯合溶栓治療對ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者的效果及對心功能和血液相關指標情況的影響。方法：選取2018年7月-2019年7月于本院治療的STEMI患者98例。采用隨機數字表法分為Ti組和Cl組，各49例。

Ti組予以替格瑞洛+阿司匹林治療，Cl組予以氯吡格雷+阿司匹林治療。比較兩組臨床療效、心功能情況、血液相關指標及不良反應發生情況。結果：Ti組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于Cl組的77.55%，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組LVEDD、LVEF均優于治療前，且Ti組上述指標均優于Cl組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組CRP、IL-6、PAR、PRU水平均降低，且Ti組CRP、IL-6、PAR、PRU水平均顯著低于Cl組，差異均有統計學意義（P<0.05）。Ti組的不良反應發生率為10.20%，與Cl組12.24%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：替格瑞洛聯合溶栓治療較氯吡格雷聯合溶栓治療STEMI效果更顯著，可有效恢復患者心功能，改善血小板凝聚情況，減輕炎癥反應，且未增加不良反應的發生。

【關鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛

The Effects of Clopidogrel and Ticagrelor Combined with Thrombolytic Therapy on Patients with STEMI and the Influence on Cardiac Function and Blood-related Indexes/LI Yuming， YI Kangjian， LI Xueming. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 0-020

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Clopidogrel and Ticagrelor combined with thrombolytic therapy on patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） and the influence on cardiac function and blood-related indexes. Method： A total of 98 STEMI patients treated in our hospital from July 2018 to July 2019 were selected. Ti group and Cl group were divided by random number table method， 49 cases in each group. Ti group was treated with Ticagrelor + Aspirin， the Cl group was treated with Clopidogrel + Aspirin. The clinical efficacy， cardiac function， blood-related indexes and adverse reactions of the two groups were compared. Result： The total clinical effective rate of Ti group was 93.88%， significantly higher than 77.55% of Cl group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， LVEDD and LVEF in both groups were better than those before treatment， and the above indicators in Ti group were better than those in Cl group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the levels of CRP， IL-6， PAR and PRU in both groups were reduced， and the levels of CRP， IL-6， PAR and PRU in the Ti group were significantly lower than those in the Cl group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in Ti group was 10.20%， which was not significantly different from 12.24% in Cl group （P>0.05）. Conclusion： Ticagrelor combined with Thrombolytic therapy is more effective than Clopidogrel combined with Thrombolytic therapy in STEMI， which can effectively restore cardiac function， improve platelet aggregation， reduce inflammatory reaction， and does not increase the incidence of adverse reactions.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction Aspirin Clopidogrel Ticagrelor

First-authors address： Wuchuan Peoples Hospital， Wuchuan 524500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.005

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是因阻塞或痙攣導致冠狀動脈血供急劇減少，相應心肌細胞缺血死亡，是臨床上最嚴重的心血管疾病之一[1]。其治療原則為盡早恢復心肌血液再灌注，目前臨床對于不能耐受PCI治療的患者給予溶栓治療，最常用的治療方案為氯吡格雷+阿司匹林[2-3]，但氯吡格雷對血小板恢復功能會產生影響，部分患者治療后可能會發生不良心血管事件[4]。替格瑞洛是一種新型環戊基三唑嘧啶類（CPTP）抗血小板藥物，起效快，作用穩定，對血小板功能恢復沒有影響[5-6]。因替格瑞洛用于STEMI治療的相關研究較少，本研究將探討氯吡格雷和替格瑞洛聯合溶栓治療STEMI患者的效果及對心功能和血液相關指標情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2019年7月于本院治療的STEMI患者98例。納入標準：（1）符合最新急性STEMI診斷標準[7]，有PCI術禁忌證;（2）年齡30～80歲;（3）發病時間小于12 h;（4）3個月內未使用過抗凝或者抗血小板藥物。排除標準：（1）伴嚴重血液、免疫、肝腎系統疾病，凝血功能異常、慢性重度高血壓、惡性腫瘤;（2）一年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件;（3）近期有消化道、內臟活動性出血，或創傷史、外科大手術史;（4）對本研究中使用藥物有過敏史。采用隨機數字表法分為Ti組和Cl組，各49例。患者及患者家屬均已簽署知情同意書，研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者入院時均完成相關檢查，予以絕對臥床休息、給氧、持續心電監測、解除疼痛等常規對癥處理。Cl組予以負荷量阿司匹林（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規格：100 mg×15片×2板/盒）300 mg+氯吡格雷（生產廠家：樂普藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123115，規格：25 mg×10片×2板/盒）300 mg口服，維持量為阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服，1次/d，持續使用6個月。Ti組阿司匹林用法與Cl組相同，予以負荷量替格瑞洛（生產廠家：深圳信立泰藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20183320，規格：90 mg×14片/盒）180 mg口服，維持劑量90 mg，2次/d，持續使用6個月[8-9]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察比較兩組的臨床療效，療效評價標準如下，①顯效：臨床癥狀消失，ST段下降≥50%，血液指標正常;②有效：臨床癥狀改善，ST段下降≥50%，血液指標明顯恢復;③無效：臨床癥狀未改善甚至加重，ST段下降<50%，血液指標未見恢復。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）觀察比較兩組治療前、治療1周后及治療1個月后心功能指標，包括左室舒張末徑（LVEDD）和左室射血分數（LVEF）。（3）觀察比較兩組治療前后血液相關指標，血液相關指標：血清炎癥因子（CRP、IL-6）及血小板凝集功能（PAR、PRU），使用酶聯反應吸附法測定CRP、IL-6水平;使用比濁法測定PAR、PRU值。（4）觀察比較兩組不良反應發生情況，包括呼吸困難、出血、胃腸道反應（惡心嘔吐）、竇性心動過緩。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 Ti組中男32例，女17例;平均年齡（54.13±6.75）歲;平均發病時間（5.62±0. 80）h;冠狀動脈病變數量：單支13例、雙支16例、多支20例。Cl組中男35例，女14例;平均年齡（53.75±7.20）歲;平均發病時間（5.15±1.07）h;冠狀動脈病變數量：單支11例、雙支17例、多支21例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 Ti組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于Cl組的77.55%，差異有統計學意義（字2=10.683，P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后心功能指標比較 治療前，兩組LVEDD、LVEF比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組LVEDD、LVEF均優于治療前，且Ti組上述指標均優于Cl組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后血液相關指標比較 治療前，兩組CRP、IL-6、PAR、PRU水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組CRP、IL-6、PAR、PRU水平均降低，且Ti組CRP、IL-6、PAR、PRU水平均顯著低于Cl組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應發生情況并比較 Ti組發生呼吸困難2例、出血1例、惡心嘔吐1例、竇性心動過緩1例，不良反應發生率為10.20%（5/49）;Cl組發生呼吸困難2例、出血3例、惡心嘔吐1例，不良反應發生率為12.24%（6/49）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（字2=0.102，P>0.05）。

3 討論

STEMI的發生是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍引發內皮功能障礙，激活黏附于血管壁的血小板GPⅡb/Ⅲa受體，紅細胞聚集形成血栓，阻塞管腔，最終造成心肌缺血[10]。治療該疾病的核心是抗血小板，當前臨床最常用的方案為阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療，但氯吡格雷的效果易受體重、高齡、糖尿病等多種因素的影響[11]。替格瑞洛是一種新型非前體藥，其抗血小板抑制作用更強，顧江濤等[12]研究發現，其在腦卒中療效滿意，但應用于STEMI治療的臨床實踐研究較少。本研究旨在探究氯吡格雷和替格瑞洛分別聯合溶栓治療STEMI患者的效果及對心功能和血液相關指標情況的影響。

氯吡格雷是一種前體藥，其作用機制為通過肝細胞色素P450酶的雙氧化作用，代謝形成活性物質，選擇性的與血小板受體結合，阻滯糖蛋白GPⅡb/Ⅲa活化，達到抑制血小板聚集的效果，其與血小板結合過程為不可逆的[13]。替格瑞洛是一種非前體藥，其作用機制與氯吡格雷相同，均可阻滯糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的活化，與之不同的是，替格瑞洛不用通過肝臟激活，可直接起效，且可通過變構效應抑制血小板受體將其鎖定為非活化狀態，當患者停藥后血小板功能仍可恢復[14]。

本研究中，Ti組的臨床總有效率為93.88%，顯著高于Cl組77.55%，差異有統計學意義（P<0.05），且兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。表明替格瑞洛較氯吡格雷療效更顯著，且未增加不良反應的發生。因為氯吡格雷需要經肝臟代謝激活后發揮作用，而替格瑞洛可直接作用于血小板受體，起效時間短，整體療效較氯吡格雷更快;氯吡格雷與血小板結合過程不可逆，當患者停止用藥，其血小板功能尚未恢復，可增加出血的風險[15]，而替格瑞洛與血小板結合過程可逆，較氯吡格雷出血風險更小。LVEDD、LVEF代表了心臟收縮功能，Ho等[16]研究顯示，整體心臟收縮功能異常程度與壞死心肌和缺血范圍直接相關。本研究中，治療前兩組LVEDD、LVEF比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組LVEDD、LVEF均優于治療前，且Ti組上述指標均優于Cl組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明替格瑞洛較氯吡格雷心功能恢復更快。可能與替格瑞洛可增強內源性腺苷水平，抑制ENT-1，有效保護心血管內膜，擴張冠狀動脈血管，增加局部血流量有關[17]。CRP是STEMI期間產生的炎癥標志物，可促進內皮細胞分泌大量IL-6，造成血小板進一步向炎癥部位聚集，加重血管阻塞[18]。本研究中，治療后，Ti組CRP、IL-6水平均顯著低于Cl組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明替格瑞洛可有效減輕炎癥反應，改善癥狀;PAR、PRU代表血小板凝聚率，是檢測血小板聚集功能的“金標準”[19]。本研究中，治療后，Ti組PAR、PRU水平均顯著低于Cl組，差異均有統計學意義（P<0.05），表明替格瑞洛較氯吡格雷抗血小板聚集效果更佳，分析其原因，氯吡格雷不僅需要同其他藥物，如質子抑制劑競爭結合肝細胞色素P450酶，還易受到年齡、性別、基因、合并癥等的干擾，難以發揮其最大效能[20]，而替格瑞洛不易受其他因素干擾，抗血小板能力強，臨床療效更佳穩定。

綜上所述，替格瑞洛聯合溶栓治療較氯吡格雷聯合溶栓治療STEMI效果更顯著，可有效恢復患者心功能，抗血小板凝聚能力強，減輕炎癥反應，且未增加不良反應的發生。

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（收稿日期：2020-04-09） （本文編輯：姬思雨）