MIPPO與ORIF治療脛骨平臺骨折的對比研究

溫洪鵬 韓成龍 鐘燕

【摘要】 目的：比較微創經皮接骨板內固定術（MIPPO）與傳統切開復位內固定術（ORIF）治療脛骨平臺骨折的效果。方法：選取2016年7月-2019年7月本院收治的80例脛骨平臺骨折患者為研究對象，按照隨機數表字法將患者分為研究組與對照組，各40例。對照組采用ORIF治療，研究組采用MIPPO治療。比較兩組患者圍手術期指標（手術時間、切口長度、引流管留置時間、骨折愈合時間）;比較兩組患者術前及術后3 d的炎性因子指標[C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-8（IL-8）]水平;比較兩組患者術后1個月內的并發癥發生情況;比較兩組患者的生活質量[歐洲五維健康量表（EQ-5D）]、膝關節功能（Lysholm膝關節評分）及活動度（被動膝關節外旋角度、被動膝關節屈曲角度）。結果：研究組患者手術時間、切口長度、引流管留置時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組（P<0.05）。術后3 d，兩組患者CRP、IL-1β、IL-8水平均較術前顯著升高（P<0.05），而研究組上述指標均明顯低于對照組（P<0.05）。術后3個月，研究組患者EQ-5D各項評分均明顯高于對照組（P<0.05）。術后3個月，兩組患者Lysholm評分均較術前顯著升高（P<0.05），且研究組明顯高于對照組（P<0.05）。術后3個月，兩組患者被動膝關節外旋角度、被動膝關節屈曲角度均較術前顯著增大（P<0.05），且研究組均明顯大于對照組（P<0.05）。術后1個月內，研究組患者切口感染、創傷性關節炎、術區組織水腫發生率均明顯低于對照組（P<0.05）。結論：MIPPO治療脛骨平臺骨折患者可縮短圍手術期時間，改善其術后生活質量、膝關節功能及關節活動度，降低患者炎性因子水平及術后并發癥發生率。

【關鍵詞】 MIPPO ORIF 脛骨平臺骨折 炎性因子 生活質量 膝關節功能

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） and traditional open reduction internal fixation （ORIF） in the treatment of tibial plateau fractures. Method： A total of 80 patients with tibial plateau fracture admitted to our hospital from July 2016 to July 2019 were selected as the study objects， and the patients were divided into study group and control group according to the random number table method， with 40 patients in each group. The control group was treated with ORIF and the study group with MIPPO. Perioperative indicators （operation time， incision length， indwelling time of drainage tube， fracture healing time） were compared between the two groups. The levels of inflammatory factors [C-reactive protein （CRP）， interleukin-1β （IL-1β）， and interleukin-8 （IL-8）] were compared between the two groups before and 3 days after surgery. The complications in 1 month after operation were compared between the two groups. Quality of life （EQ-5D）， knee function （Lysholm knee score） and activity （passive knee flexion and passive knee flexion） were compared between the two groups. Result： The operation time， incision length， indwelling time of drainage tube and fracture healing time of the study group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. 3 days after surgery， the levels of CRP， IL-1 and IL-8 in both groups were significantly higher than those before surgery （P<0.05）， while the above indexes in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. 3 months after the surgery， EQ-5D scores in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.?3 months after surgery， Lysholm scores in both groups were significantly higher than those before surgery （P<0.05）， and the study group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. 3 months after the surgery， the passive external rotation angle and passive knee flexion angle of both groups were significantly increased compared with those before the operation （P<0.05）， and the study group were significantly larger than those of the control group （P<0.05）. Within 1 month after surgery， the incidence of incision infection， traumatic arthritis and tissue edema in the operating area in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： MIPPO can shorten the perioperative time， improve the postoperative quality of life， knee function and joint activity， and reduce the level of inflammatory factors and postoperative complications.

[Key words] MIPPO ORIF Tibial plateau fracture Inflammatory factors Quality of life Knee function

First-authors address： Lianjiang Peoples Hospital， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.23.015

脛骨平臺骨折患者通常表現為不同程度關節面壓縮及移位，由于脛骨平臺是膝關節重要負荷型結構之一，所以脛骨平臺骨折對患者膝關節功能會造成較大損傷，若不采取科學有效治療，可能導致患者關節功能受限甚至出現關節僵硬，嚴重影響患者日常生活質量[1]。隨著臨床骨科技術的不斷發展，如今骨折治療觀念逐漸由開放性手術轉向微創手術方式[2]。切開復位內固定術（ORIF）是傳統脛骨平臺骨折的手術治療方法，對患者創傷較大[3]，而微創經皮接骨板內固定術（MIPPO）是近年來發展的新型微創手術方式，具有創傷小、關節功能恢復快等特征，廣泛應用于脛骨平臺骨折手術治療當中[4]。對此，本次研究旨在將MIPPO與ORIF治療脛骨平臺骨折的對比進行探索，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2019年7月本院收治的80例脛骨平臺骨折患者為研究對象，納入標準：（1）經檢查，確診為脛骨平臺骨折者[5];（2）年齡≥18歲。排除標準：（1）合并其他嚴重器質性疾病者;（2）伴有自身免疫或血液系統疾病者;（3）精神異?；蛞庾R模糊者。按照隨機數表字法將患者分為研究組與對照組，每組40例。本研究經倫理學委員會批準，患者對研究知情且自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 視患者病情給予甘露醇、跟骨牽引及抬高患肢消腫治療，待皮膚出現皺紋后再行手術，給予備皮、導尿，術前備血，術前12 h禁食禁飲，術前0.5 h給予抗生素抗感染治療。

1.2.2 對照組 予以患者ORIF，具體方法如下：腰硬聯合麻醉后，協助患者取仰臥位，在其膝關節前外側或前內側處，做一8～10 cm切口，將脛骨平臺及脛骨上段充分暴露，切開關節囊，操作者在直視下進行復位，后使用鋼板螺釘實施內固定，術中若發現患者存在半月板及韌帶損傷，應根據損傷程度進行修復。

1.2.3 研究組 給予患者MIPPO，具體內容如下：腰硬聯合麻醉后，患者取仰臥位，患肢股骨近端上綁氣囊止血帶，使用消毒鋪巾，對于SchatzkerⅡ、Ⅲ型采用膝關節前外側入路，SchatzkerⅣ型采用膝關節正中或后內側入路。在患者膝關節前外側做一切口，放置關節鏡，觀察骨折情況，清除關節內淤血、骨折碎片，對關節腔進行充分灌洗，在關節平面下3～5 cm脛骨結節外下方做一2 cm直切口，將空心鉆鉆入骨中，使用頂推器頂起塌陷骨折骨片，在關節鏡下行解剖復位，在皮下放置合適鋼板，保持同關節面平行之后，放置20 mm克氏針，視骨折程度進行內固定螺釘固定。復位內外側踝較小骨折塊，選用適當L、T型截骨版固定;交叉韌帶止點處撕脫骨折，在起點及止點旁固定縫合。術中均使用C型臂X線觀察患者骨折處復位及固定情況。

1.2.4 術后治療 兩組患者術后膝關節用彈力繃帶或石膏固定，均抬高患肢，術后12 h時給予抗凝治療，術后48～72 h內拔除引流管，術后3～4 d，待傷口愈合，拆除石膏托，進行物理療法、股四頭肌訓練及少量主動活動，可借助被動活動機器輔助日常訓練，患者可扶拐活動，但不能負重，持續12～16周，骨折痊愈后可拄拐下地行走，直至完全負重。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）比較兩組患者圍手術期指標，包括手術時間、切口長度、引流管留置時間、骨折愈合時間。（2）比較兩組患者的炎性因子指標水平。術前及術后3 d時，分別采集患者空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-8（IL-8）水平。（3）比較兩組患者的膝關節活動度。術前及術后3個月時，分別采用DRI-360數顯萬能角度尺測量患者被動膝關節外旋角度（正常范圍：40°～50°）、被動膝關節屈曲角度（正常范圍：135°～150°），被動膝關節外旋角度：患者取坐位，屈膝90°，取橫斷面，旋轉軀干;被動膝關節屈曲角度：患者取俯臥，測量矢狀面，軸心通過膝關節。（4）比較兩組患者的生活質量。術后3個月時，采用歐洲五維健康量表（EQ-5D）進行評估，主要包括行動能力、自理能力、日常生活能力、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個維度，各項分值為0～100分，分數越高表示患者生活質量越好[6]。（5）比較兩組患者膝關節功能。術后3個月時，采用Lysholm膝關節評分進行評估，分值范圍：0～100分，包含跛行、拄拐、絞鎖、不穩定、疼痛、腫脹、上樓梯及下蹲8個項目，得分≥95分表示“優秀”;85～94分表示“良好”;65～84分表示“尚可”;<65分表示“差”，分數越高表示患者膝關節功能越好[7]。（6）比較術后1個月內，兩組患者術后并發癥（切口感染、創傷性關節炎、術區組織水腫）發生情況。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，計數資料以率（%）表示，無序計數資料組間比較采用字2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗;計量資料以（x±s）表示，組間同一時間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 研究組患者男21例，女19例;年齡19～63歲，平均（38.47±5.16）歲;病程2～60 h，平均（30.25±2.41）h;受傷原因：道路交通傷18例，高空墜落傷10例，跌落傷12例;Schatzker分型：Ⅱ型20例，Ⅲ型13例，Ⅳ型7例。對照組患者男22例，女18例;年齡18～62歲，平均（38.26±5.10）歲;病程3～61 h，平均（30.79±2.65）h;受傷原因：道路交通傷20例，高空墜落傷9例，跌落傷11例;Schatzker分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者圍手術期指標評估比較 研究組患者手術時間、切口長度、引流管留置時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術前后炎性因子指標比較 術前，兩組患者CRP、IL-1β、IL-8水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3 d，兩組患者CRP、IL-1β、IL-8水平均較術前顯著升高，而研究組上述指標均明顯低于同一時間對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者生活質量比較 術后3個月，研究組患者EQ-5D各項評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者手術前后膝關節功能及活動度評估比較 術前，兩組患者Lysholm評分、被動膝關節外旋角度、被動膝關節屈曲角度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后3個月，兩組患者Lysholm評分均較術前顯著升高，且研究組明顯高于對照組（P<0.05）;兩組患者被動膝關節外旋角度、被動膝關節屈曲角度均較術前顯著增大，且研究組均明顯大于對照組（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組患者術后并發癥發生情況比較 術后1個月內，研究組患者切口感染、創傷性關節炎、術區組織水腫發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

3 討論

脛骨平臺骨折是膝關節創傷中常見骨折類型之一，主要由于膝關節受到內、外翻性暴力撞擊或墜落而引發壓縮暴力所致[8]，脛骨平臺骨折為典型性關節內骨折，實施科學高效的手術方案治療直接影響患者膝關節預后情況[9]。目前認為治療脛骨平臺骨折主要治療原則是恢復患者下肢功能連續性及負重能力，為早期關節功能鍛煉奠定基礎[10]。

以往臨床多采用傳統ORIF術式，雖然療效顯著，但由于脛骨上段特殊解剖學特征，切開復位需要切開關節囊，大部分切開剝離軟組織對血運損傷較大，不利于骨折預后，對于關節內韌帶、半月板及血管損傷難以處理，常引起患者膝關節疼痛及功能障礙[11]。隨著關節鏡輔助技術不斷發展，近年來多采用MIPPO術式治療脛骨平臺骨折[12]，MIPPO技術核心在于避免直接暴露骨折端，維持相對穩定的固定狀態，最大程度保護軟組織及骨折端周圍血供，為骨折愈合提供良好生物學環境[13]。在本研究中，予以MIPPO治療的研究組患者，其手術時間、切口長度、引流管留置時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組（P<0.05）;術后3個月，研究組患者生活質量EQ-5D各項評分均明顯高于對照組（P<0.05）;術后3個月，研究組患者膝關節活動度被動膝關節外旋角度、被動膝關節屈曲角度均較術前顯著增加，且均明顯大于對照組（P<0.05）。這說明，MIPPO可縮短脛骨平臺骨折患者手術時間、切口長度、引流管留置時間、骨折愈合時間，該術式手術操作空間較小，術者在進行手術時不會對術區造成大面積損傷，且減少患者對機體內環境的影響，有助于控制術后炎癥反應，增強膝關節活動度，盡快恢復日常生活活動能力，減輕負面情緒，提高生活質量。

有研究指出，患者伴有嚴重脛骨平臺骨折中，傳統ORIF技術術后感染率高于50%[14]。MIPPO屬于關節鏡引導的一類微創術式，所需手術切口較小，使用鎖定鋼板可從小切口進入骨折兩端，無須解剖復位[15]，從而減少對軟組織的剝離，更有助于術后膝關節功能恢復，保護骨折區域的血運狀態，減少術后并發癥發生風險[16]。CRP是機體遭受炎癥刺激后由肝細胞合成而產生的急性時相蛋白[17]，在機體發生應答感染時形成IL-1β炎癥因子，在機體受到炎癥刺激后，免疫應答及組織修復具有顯著作用[18]，在機體受到感染及自身免疫類疾病因素影響之下，IL-8在血清中水平會隨著升高[19]。本研究結果顯示，術后3 d，研究組患者CRP、IL-1β、IL-8水平均明顯低于對照組（P<0.05）;在術后1個月內，研究組患者切口感染、創傷性關節炎、術區組織水腫發生率均明顯低于對照組（P<0.05）;術后3個月，研究組患者膝關節功能Lysholm評分較術前顯著升高，且明顯高于對照組（P<0.05）。由此得出，MIPPO治療脛骨平臺骨折患者可明顯抑制炎性因子水平上升，減少術后并發癥發生風險，在短時間內提高患者術后膝關節功能水平。究其原因，MIPPO技術通過減少對骨折部位骨膜血管破壞及滋養動脈，采用最小手術干預方式，減少手術對骨折區域血運造成再次損傷，獲得最大程度內環境穩態，進而獲得最佳治療效果[20]。

綜上所述，MIPPO與ORIF治療脛骨平臺骨折相比，MIPPO可明顯縮短患者手術時間、切口長度、引流管留置及骨折愈合時間，降低術后炎性因子水平及并發癥發生，改善患者生活質量、膝關節功能及活動度，因此具有一定的推廣應用價值。

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（收稿日期：2020-01-18） （本文編輯：張爽）