棗莊市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展現(xiàn)狀分析

趙哲愚 方金

[摘要]通過對棗莊市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構入住情況和醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展現(xiàn)狀的調查，找到棗莊市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展過程中遇到的問題，即醫(yī)養(yǎng)難以真正融合，尚未形成配套的支付保障體系，扶持政策門檻高、落實難。針對存在的問題提出了相關對策。

[關鍵詞]醫(yī)養(yǎng)結合;養(yǎng)老服務;發(fā)展現(xiàn)狀

[中圖分類號]R197.1;D669.6

[文獻標識碼]B

1醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的概念

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務是集“醫(yī)”和“養(yǎng)”為一體的服務，目的是滿足當代老年人日益增長的各項養(yǎng)老需求，服務的內容具體包括以“醫(yī)”為主的各項服務（健康咨詢、疾病診治、康復護理和臨終關懷）和以“養(yǎng)”為主的各項服務（生活照料、文化娛樂和精神慰藉）。

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的具體模式有以下三種。一是整合照料。整合照料有兩種形式，一種是以“養(yǎng)”為主，以“醫(yī)”為輔，即養(yǎng)老機構在為老年人提供養(yǎng)老服務的同時也為老年人提供疾病診治、康復護理等醫(yī)療服務。另一種是以“醫(yī)”為主，以“養(yǎng)”為輔，即從外聘用專業(yè)的護理人員照顧老年人，使老年人得到更加及時專業(yè)的治療與護理。二是聯(lián)合運行。聯(lián)合運行是養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構之間協(xié)同合作，通過簽訂合約的方式明確劃分各自的責任，當老年人突發(fā)疾病時按照約定可以通過專屬通道及時到合作醫(yī)院進行診治，待老年人病情足夠穩(wěn)定后再轉入養(yǎng)老機構，現(xiàn)在很多距離較近的養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構都會選擇簽訂合約進行合作。三是支撐輻射。支撐輻射主要針對于住在家中而非機構中的老年人，這些老年人與附近的醫(yī)療機構或者社區(qū)內的衛(wèi)生服務中心簽訂協(xié)議，醫(yī)療機構或衛(wèi)生服務中心定期派專業(yè)的醫(yī)生和護理人員到老人家中為簽約老人提供疾病診治和康復護理服務。

2棗莊市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構入住情況分析

2.1棗莊市老年人口概況分析

棗莊市早在2012年就已達到人口老齡化的標準，2012年棗莊市的總人口數(shù)為394.83萬人，其中，60歲以上的老年人已經達到53.33萬人，老年人口數(shù)已經占到總人口數(shù)的13.5%。此外，棗莊市的老年人大部分生活在在農村，據統(tǒng)計，高達79.8%的棗莊市老年人長期生活在農村，農村醫(yī)療設施不夠完備，專業(yè)人員也相對稀缺，這給棗莊市養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展帶來了極大的挑戰(zhàn)。

2.2數(shù)據來源

本次調查能夠覆蓋棗莊市五區(qū)一市六個地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，調查對象為已入住醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的老年人，調查采用分層抽樣和隨機抽樣相結合的方法，調查工作分為兩個階段：第一階段是2019年4-5月，筆者對征集的志愿者統(tǒng)一進行培訓后調查了臺兒莊區(qū)、嶧城區(qū)和山亭區(qū)三個地點，每個地區(qū)發(fā)放問卷60份;第二階段是2020年4-5月，筆者及志愿者調查了市中區(qū)、薛城區(qū)和滕州市，每個地區(qū)同樣發(fā)放問卷60份，共計發(fā)放問卷360份，收回有效問卷335份，有效問卷率93.06%。本次調查的數(shù)據是由經過培訓的志愿者面對面與入住醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的老年人交流獲得，數(shù)據具有一定的可靠性，此外，本次調查覆蓋面較廣，數(shù)據具有一定的廣泛性，總體來看，調查獲得的相關數(shù)據能夠滿足本文研究的需要。

2.3樣本基本特征

根據此次調研數(shù)據的整理，得出棗莊市醫(yī)養(yǎng)集合養(yǎng)老機構入住老年人的基本情況（表1）。

如表1所示，剔除無效問卷，得到有效問卷335份，男性老年人占到57.31%，女性老年人占到42.6l%，由于男性老年人相比女性老年人自理能力較差，更需要外界的照顧，因此入住醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的男性老年人比例略高于女性老年人。61-70歲的老年人所占比重是最大的，所占比例為56.12%，51-60歲的老年人占比次之，所占比例為33.13%，71歲及以上的老年人最少，所占比例為10.75%。學歷是是小學及以下的老年人人數(shù)最多，所占比例為55.82%，這是因為棗莊現(xiàn)在的老年人由于歷史原因能夠上學的人很少，初中、高中、大專及以上所占比例依次為18.81%、14.03%、11.34%。家庭月收入在500元及以下的老年人所占比例為32.84%，在501-1000元之間、1001-3000元之間、3001元及以上的老年人所占比例為依次為11.64%、25.07%、30.48%。在身體狀況方面，比較不健康的老年人人數(shù)最多，所占比例為81.4g%，一般和比較健康的老年人所占比例依次為6.57%和11.94%，在這里可以看出醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構與普通養(yǎng)老機構的不同，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構接收的老年人大多身體狀況不佳，更需要醫(yī)療方面的服務。在費用來源方面，由自己的退休工資支付的老年人所占比例為50.75%，由孩子支付各項費用的老年人所占比例為40.60%，由配偶和政府支付費用的老年人較少，所占比例分別為5.67%和2.98%。在子女數(shù)量方面，59.70%的老年人有3個以上的孩子，32.24%的老年人有2個孩子，8.06%的老年人沒有或僅有1個孩子，棗莊市自古就有“多子多福”的觀念，“重男輕女”的思想也較為嚴重，因此獨生子女家庭非常少，大部分老年人都有多個子女。在自理能力方面，完全能夠自理的老年人所占比例為20.60%，不能自理的老年人所占比例為19.70%，筆者在調查中發(fā)現(xiàn)，棗莊市某些醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構不愿意接收失能老年人，這導致本次調查能夠基本自理的老年人比重最大，所占比例為59.70%。在婚姻狀況方面，有67.76%的老年人喪偶，29.85%的老年人配偶尚在，2.39%的老年人離婚或未婚。

3棗莊市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務現(xiàn)狀

3.1服務政策發(fā)展現(xiàn)狀

棗莊市政府先后出臺了《棗莊市養(yǎng)老服務業(yè)轉型升級實施方案》、《棗莊市“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》等相關文件，這些政策有利于推進醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的深度融合發(fā)展。

2016棗莊市政府出臺了《棗莊市養(yǎng)老服務業(yè)轉型升級實施方案》（以下簡稱《方案》），為棗莊市養(yǎng)老服務業(yè)的轉型升級指明方向，明確指出棗莊市養(yǎng)老服務業(yè)以構建醫(yī)養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系作為未來進一步發(fā)展的方向。《方案》提出，要加強專業(yè)人才的培養(yǎng)培訓，增加護理型床位所占的比重，積極建設養(yǎng)老服務的信息平臺，《方案》具體描述了棗莊市養(yǎng)老服務業(yè)轉型升級的各項措施，突出強調專業(yè)人才在轉型升級過程中的重要作用，利用“健康養(yǎng)生，安養(yǎng)棗莊”服務品牌的打造促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，實現(xiàn)養(yǎng)老服務業(yè)的轉型升級。

2018年6月，棗莊市人民政府根據《山東省人民政府辦公廳關于印發(fā)山東省創(chuàng)建全國醫(yī)養(yǎng)結合示范省工作方案的通知》的要求，結合棗莊市養(yǎng)老服務業(yè)和醫(yī)療服務業(yè)發(fā)展的實際情況，制定并印發(fā)了《棗莊市醫(yī)養(yǎng)結合工作方案》，（以下簡稱《方案》）。《方案》的總體要求是加快建立覆蓋全體老年人群的醫(yī)養(yǎng)服務體系，提出既要建立健全社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務，又要加快推進機構醫(yī)養(yǎng)結合服務，《方案》要求要從財政支持、土地規(guī)劃、稅收優(yōu)惠和金融服務四個方面保障扶持政策的有效落實。

為積極推進棗莊市老年人，尤其是失能老年人和失獨老年人的照顧工作，近年來，棗莊市民政局聯(lián)合市老齡辦、市財政局等相關部門聯(lián)合出臺了《關于建立職工長期護理保險制度的意見》、《關于加強全市養(yǎng)老護理員培訓工作的意見》等文件。上述文件提出，通過將老年人的有關經費納入財政預算、適當擴大長期護理保險覆蓋范圍，為低保失能老年人發(fā)放相應護理補貼等措施降低老年人的護理成本，通過對專業(yè)護理人員進行職業(yè)培訓、對家庭護理人員開展常識講座和積極開展老年人志愿服務等方式提高老年人的護理效果。棗莊市政府通過實施上述一系列的積極措施，不但滿足了當?shù)乩夏耆说幕旧钚枨螅€為老年人提供了更加專業(yè)的護理服務，切實有效保障了老年人，尤其是失能老年人和失獨老年人的生活水平。

3.2服務制度發(fā)展現(xiàn)狀

3.2.1養(yǎng)老保險制度更加完善。一是棗莊市參照本地經濟社會的發(fā)展水平適當提高基礎養(yǎng)老金標準，自2005年以來已經連續(xù)15年調整了企業(yè)退休人員的養(yǎng)老金，自2018年1月1日起，全市居民基本養(yǎng)老保險基礎養(yǎng)老金水平由每人每月100元提高到每人每月118元，增幅達到18%。二是棗莊市政府積極推動構建多層次養(yǎng)老保險體系，加快商業(yè)養(yǎng)老保險的發(fā)展。棗莊市通過上述舉措保障本市老年人基本生活的同時穩(wěn)步提高養(yǎng)老保險的保障標準，基本養(yǎng)老保險制度更加完善。

3.2.2醫(yī)療保險制度更加健全。一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的最高支付額根據本地社會經濟的發(fā)展水平逐步提高，自2019年4月起，棗莊市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在一個醫(yī)療年度內，最高支付的金額在以前的15萬元的基礎上又提高了5萬元。二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的住院費用也相應提高，各級醫(yī)院的保險比例都有所提高。三是不斷擴大居民大病醫(yī)療的保障范圍，將老年人納入其中。同時，棗莊市政府通過擴大基本醫(yī)療保險定點范圍、探索多元化的醫(yī)療保險籌資模式、完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)辦法等方式逐步健全醫(yī)療保險制度。

3.2.3社會救助制度和社會福利制度不斷推進。一是加強對低保老年人的救助水平，根據年齡段的不同按月對低保老年人分別進行補助。二是加大對失能老年人的救助力度，在每月按時發(fā)放低保補助的基礎上，對長期生活不能自理的失能老年人每人每月再增發(fā)80元。三是社會福利制度不斷推進，老年人的精神生活更為豐富。同時，截至2019年，棗莊市政府共建2349處老年文化體育場所，極大豐富了老年人的精神生活。

3.3服務人員發(fā)展現(xiàn)狀分析

3.3.1專業(yè)人員護理水平不斷提高。一是加強養(yǎng)老護理員的業(yè)務培訓，棗莊市政府每年對全市150名中級養(yǎng)老護理員進行業(yè)務培訓，同時會對培訓的中級養(yǎng)老護理員每人發(fā)放培訓補助1000元。二是推進家庭護理人員的培訓教育，棗莊市每年定期為家庭護理人員開展有關家庭護理的專業(yè)知識，不斷提高家庭護理人員的護理水平。棗莊市通過政府組織統(tǒng)一培訓、市級財政統(tǒng)一補貼的方式加強對專業(yè)護理人員的培訓，保障了老年人尤其是失能老年人的護理需求。

3.3.2為老志愿服務活動不斷推進。一是組建志愿者隊伍，滿足老年人的各項生活需求。棗莊市在2010年組建了“榴韻紅霞”志愿者服務隊，截至2019年，棗莊市為老服務志愿者已達2萬人，志愿者定期到養(yǎng)老機構為老年人提供各種服務，滿足了老年人的各項生活需求。二是積極展開文化體育活動，努力豐富老年人的精神文化生活。棗莊市先后成立了棗莊市老年藝術團等10余個老年藝術團體，相繼開展了“棗莊市群眾文化藝術節(jié)”等文化惠民活動，這極大豐富了老年人的精神文化生活。

4棗莊市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展問題分析

4.1“養(yǎng)”易“醫(yī)”難，醫(yī)養(yǎng)難以真正融合

“醫(yī)”難主要由兩個原因構成：一是醫(yī)療設備剛性投入成本高，現(xiàn)在許多疾病的治療需要依靠相應儀器的檢查結果才能做出判斷，一些高級的醫(yī)療器械需要很大的資金投入，許多養(yǎng)老機構根本無力承擔。二是醫(yī)療人才留不住，依靠外聘主治醫(yī)師不但費用高，而且也不方便，愿意留在養(yǎng)老機構的醫(yī)務人員又普遍業(yè)務水平不高，無法滿足老年人的醫(yī)療需求，造成養(yǎng)老機構在聘用醫(yī)療人才時面臨“高不成低不就”的尷尬狀況。

4.2尚未形成配套的支付保障體系

由于目前中國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展仍處在探索階段，政府雖然多有指導文件下發(fā)，但政策模糊，文件多以“《意見》”、“《建議》”的形式出現(xiàn)，尚未形成一套完整的規(guī)章制度，這導致劃入醫(yī)保門檻高，一般的養(yǎng)老院、老年公寓很難接入醫(yī)保，只有升級成為“護理院”才有資格接入醫(yī)保專線，而當前棗莊市90%以上的養(yǎng)老機構都不能達到這個條件。支付保障體系不完善給實際工作帶來了很多困難，費用高成為許多老年人不愿意入住醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的重要原因之一。

4.3扶持政策門檻高落實難

當前棗莊政府對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構實行的補貼政策有兩種，一是建設方面的補貼，二是運營方面的補貼。建設補貼是養(yǎng)老結構建成后政府根據其規(guī)模按照床位進行補貼，棗莊的補貼標準平均在每張床位10000元左右，雖然這項政策能夠大大減少養(yǎng)老機構的建設成本，但是能達到建設補貼要求的養(yǎng)老機構非常少，因為建設補貼不但要求養(yǎng)老機構必須具備消防安全許可證等一系列證書，還要求養(yǎng)老機構的房屋必須是大產權，僅房屋是大產權這一項要求就將大部分養(yǎng)老機構拒之門外。運營補貼是在養(yǎng)老機構運營期間政府根據入住老年人的身體狀況對養(yǎng)老機構提供的補貼，但運營補貼不是所有的養(yǎng)老機構都可以獲得的，只有老年人的入住率達到90%的養(yǎng)老機構才有資格申報，但棗莊市幾乎沒有醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構能夠符合這一要求。

5棗莊市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展對策

5.1與三甲醫(yī)院合作，建立醫(yī)療“綠色通道”

醫(yī)療水平達不到的養(yǎng)老機構可以就近與有資質的三甲醫(yī)院進行合作，在養(yǎng)老機構內部按照自身的能力建立初級醫(yī)務室用來解決老年人的基礎病并應對一些突發(fā)情況，對于患有較為復雜病癥的老年人則通過“綠色通道”送往合作的三甲醫(yī)院進行治療，等老人病情穩(wěn)定后再接回養(yǎng)老機構.由養(yǎng)老機構的護理人員提供康復護理服務。利用綠色通道的建立，為老年人提供從“養(yǎng)”到“醫(yī)”的各項服務，有利于有效提高資源的利用效率。

5.2外聘醫(yī)生、護士，加強護理員的專業(yè)培訓

當前，專業(yè)的護理人員十分緊缺，在招不到足夠數(shù)量的護理人員時，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構可以先暫時聘請文化水平較高、接受能力較強、具有基本醫(yī)療護理常識的的工作人員，經從醫(yī)院外聘專業(yè)的醫(yī)生、護士對工作人員進行專業(yè)技能培訓后再走上護理崗位。同時，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構還要定期進行護理人員的培訓活動，提高護理人員的專業(yè)技能，建立健全護理人員的考核機制和激勵機制，保證護理隊伍的服務質量。

5.3看病治病分開，減少醫(yī)療成本

老年人可以按照在醫(yī)院看病買藥，在養(yǎng)老機構治病吃藥的方式減少老年人的醫(yī)療成本。由于很多醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構尚未接入醫(yī)保專線，醫(yī)藥費用相對較高，可以鼓勵老年人家屬到醫(yī)保定點單位購買需要的藥物，然后在養(yǎng)老機構醫(yī)護人員的指導下用藥，這樣，既保證了應有的治療效果，又盡可能地減少老年人的醫(yī)療成本。當然，政府也要根據實際情況適當降低醫(yī)保的準入門檻，為老年人和醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構提供便利。

5.4鼓勵公建民營，建立專業(yè)團隊

民間資本自建養(yǎng)老機構投入成本高，需要大量的資金支持，因此民間資本進入養(yǎng)老服務產業(yè)的熱情并不高，國家將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構建好后交給民間資本進行運營，既減少了民間資本的剛性投入，也保證了養(yǎng)老機構的建設質量。同時，政府還可以打造專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結合管理團隊，放權給專業(yè)的管理團隊來接管已經建好的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，政府只需做好相應的監(jiān)督工作，這在提高醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構運營效率的同時也減輕了政府的負擔。

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[收稿日期]2020-05-30

[作者簡介]趙哲愚（1995-），女，山東棗莊人，碩士研究生，研究方向：農村社會保障;方金（1969-），男，山東濟寧人，教授，博士生導師，研究方向：農業(yè)經濟管理、經濟倫理。