左側乳腺癌根治術后放療心臟受照劑量的臨床觀察

王鳴 王晶 劉春梅 于麗麗

乳腺癌作為女性群體中易發的惡性腫瘤，其發病趨于年輕化，且每年以接近5%的速度增長[1]。當前，臨床上治療乳腺癌主要采取根治手術，但多數女性術后容易復發[2]。三維適形照射作為一種精確的放療手段，臨床數據分析發現該放療方式在癌癥治療過程中容易出現病灶部位照射的劑量不均勻的現象，且多數患者治療后大概率會出現某些并發癥等缺點[3]。醫療技術的進步，推動乳腺癌根治術后應用調強放療調整乳腺內的劑量均勻度，是放療技術的高級階段，使乳腺周圍的正常組織免受受照劑量，減少正常組織的晚期并發癥的發生概率，延長患者的無疾病生存期的期限[4-5]。乳腺癌患者在實施保乳手術基礎上再行放療可大大地降低其死亡率，然而心臟病等并發癥死亡率卻增高5.1%，總的生存率卻降低了[6]。本文選取了45 例左側乳腺癌根治術后采用三維適形和調強放療，研究其心臟受照劑量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2015 年6 月—2017 年6 月我院收治的乳腺癌根治術的45 例患者，所有患者均符合左側乳腺癌的診斷特征，且符合術后適合接受放療的患者。年齡32～65 歲，平均年齡（49.71±5.28）歲；腫瘤部位，內上象限13 例，內下象限3 例，外上象限24 例，外下象限5 例；按AJCC 分期標準，Ⅰ期36 例，Ⅱ期9 例；原位癌2 例，髓樣癌3 例，浸潤性導管癌40 例。所有患者均給予全乳放療，同時給予適當能量電子線補量10 Gy/5f，總劑量60 Gy/30 f。患者均同意參與研究并簽署了知情同意書，該研究通過醫院倫理會研究。

1.2 方法

1.2.1 擺位、固定及CT 模擬掃描 患者治療前取仰臥位，再將熱塑體膜置于70℃的熱水當中，待其透明軟化后迅速將熱塑體膜罩在腫瘤位置，同時將其固定在底座上。然后將面網用雙手按摩至可以充分接觸皮膚，待溫度降至室溫后取下，實施大孔徑CT掃描，最后把圖像上傳到Varian 計劃系統中。

1.2.2 勾畫靶區 由臨床醫師對正常器官和臨床靶區等位置進行勾畫。其中正常器官：主要包括肝臟、心臟、患側乳腺癌、健側乳腺、雙肺以及甲狀腺位置。臨床靶區（CTV）：包括患側胸大肌筋膜及乳腺。治療靶區（PTV）：臨床靶區沿著頭腳方向向外擴張0.5 cm，并沿著胸骨、雙肺和腋窩方向向外擴張0.5 cm。

1.2.3 設計治療計劃 應用Precise 軟件為患者設計三維適形和調強放療2 種計劃。三維適形主要利用切線對穿野，在主野方向再加上3 個子野進行分布照射，劑量為50 Gy/25 次。對瘤床補充10 Gy 電子線（8 MeV-E），1 次/d，5 次/周。調強放療利用6MV-X 線，沿著切線野方向進行適形射野，調整各個野機架角和劑量權重，采用MLC 照射20～30 個子野，劑量為50 Gy/25 次。對瘤床補充10 Gy 電子線（8 MeV-E），1 次/d，5 次/周。

1.3 觀察指標

觀察患者靶區的均勻指數（%）、均勻性（%）和正常組織的受照量（%）。均勻性指數HI=D5/D95（%）。

詳細記錄患者治療靶區的受照量，PTV 的最小劑量（Dmin）為高于99%PTV 體積接受的劑量，PTV 最大劑量（Dmax）為低于1%PTV 體積接受的劑量。

正常組織照射劑量主要參考某特定劑量包含該組織器官平均照射劑量及器官的體積百分比。心臟：V5、V10、V20、V30。V5表示照射劑量5Gy 包含組織體積百分比。

1.4 統計學分析

數據分析采用SPSS 18.0 進行，計量資料用（±s）表示，并且獨立樣本t檢驗分析，計數資料用率（%）表示，比較采用四格表資料的χ2檢驗，以P＜0.05 為差異均具有統計學意義。

2 結果

2.1 對比三維適形和調強放療的PTV 劑量分布

三維適形和調強放療的Dmax、Dmean 差異有統計學意義（P＜0.05）；而2 種放療技術的Dmin 無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 對比三維適形和調強放療的心臟受照體積

調強放療對心臟V5、V10受照體積明顯高于三維適形放療，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 對比三維適形和調強放療的PTV 劑量分布（ ±s）

表1 對比三維適形和調強放療的PTV 劑量分布（ ±s）

治療技術 Dmin（cGy） Dmax（cGy） Dmean（cGy）調強放療 852.19±153.23 5823.48±165.11 5310.50±90.18三維適形放療 827.53±167.31 6069.78±147.67 5452.71±95.20 t 值 0.729 7.459 7.275 P 值 0.468 ＜0.001 ＜0.001

表2 對比三維適形和調強放療的心臟受照體積（ ±s）

表2 對比三維適形和調強放療的心臟受照體積（ ±s）

治療技術 心臟V5（%） 心臟V10（%） 心臟V20（%） 心臟V30（%）調強放療 36.81±9.18 21.87±4.32 10.87±1.23 6.66±1.42三維適形放療 13.87±5.26 15.18±5.71 10.47±1.46 6.34±1.32 t 值 14.545 6.268 1.406 1.107 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.163 0.271

3 討論

乳腺癌化療大多采用標準切線野技術進行照射，左側的乳腺癌心臟位置會受到全量照射[7]。傳統照射手段所帶來的治療效果無法彌補正常組織的損傷，因此，目前大多數放療機構均利用調強放療和三維適形技術來改善乳腺癌的放射治療[8]。左側乳腺癌根治術采用三維適形放療，其在減少正常部位高劑量區體積以及均勻分布劑量方面，明顯好于常規切線放療[9]。調強放療可大大提高乳腺癌早期的局部控制率，從而改善患者的預后[10]。放療的劑量分布作為臨床評估患者療效和毒副作用的重要指標。乳腺癌術后實施三維適形放療，患者乳腺外形差異、有些位置的寬度變化大，放療過程中和皮膚各部位距離差異等，是影響靶區均勻性的重要因素。放射期間導致的心臟疾病主要和放療過程中心臟照射的劑量以及體積有關[11-12]。

研究發現，三維適形和調強放療的Dmax、Dmean 存在差異，且調強放療對心臟V5、V10受照體積明顯高于三維適形放療，差異有統計學意義（P＜0.05），說明兩者的靶區均勻性均存在一定的差異。2 種放療技術的Dmin 無明顯差異。從放射生物效應分類看，心臟中管狀動脈屬于串行器官，心肌屬于并行器官，因此研究Dmax、Dmean 以及照射體積的減少對于放療后的毒性劑量限定在30 Gy，是因為當心臟接受劑量＜30 Gy 時，降低放射性并發癥；并且V30 越小放療引起的心臟局部缺血的發生率越低[13]。

綜上所述，對乳腺癌根治術后的三維適形和調強放療計劃均有較好的覆蓋，但調強放療劑量分布均勻適形度好且有效降低心、肺的照射劑量。