地佐辛在剖宮產術后硬膜外自控鎮痛的應用

徐佳佳 章狀云 胡建

近年隨著婦產科技術的發展，剖宮產率呈逐年上升的趨勢，已達到約30%。剖宮產術后多發疼痛，影響產婦休息，對產婦泌乳素的分泌也會產生抑制作用等[1-2]。而對新生兒而言，母乳是其最理想的食物來源，如缺乏可能對其生長發育速度、體質水平、抵抗力水平等方面形成不利影響。因此術后鎮痛藥的應用及其效果越來越受到產婦及家屬重視，目前硬膜外鎮痛在剖宮產術后廣泛應用[3]。傳統的剖宮產術后鎮痛藥物主要為阿片類藥物如托烷司瓊、芬太尼等，鎮痛效果不理想。地佐辛（加羅寧）是阿片類受體混合激動-拮抗劑，分布迅速，表觀分布容積大，具良好的鎮痛效果[4-5]。本研究將地佐辛復合羅哌卡因應用于剖腹產術后硬外膜自控鎮痛中，旨在觀察其效果并進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年6 月間在本院進行剖宮產術的初產婦68 例作為研究對象，按術后麻醉方法分為試驗組和對照組，每組均為34 例。試驗組年齡21 ～35 歲，平均年齡（27.31±5.61）歲；孕周36 ～42 周，平均孕周（38.13±1.94）周；體質量58 ～92 kg，平均體質量（70.42±13.64）kg；ASA 分級I ～II 級。對照組年齡22 ～36 歲，平均年齡（28.72±5.93）歲；孕周36 ～42 周，平均孕周（38.62±1.81）周；體質量57 ～91 kg，平均體質量（71.04±12.93）kg；ASA 分級I ～II 級。兩組一般資料具可比性（P＞0.05）。本研究中所有產婦均簽署知情同意書，且本院倫理委員會批準該研究。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合《剖宮產臨床診治指南》中剖宮產的指征：胎兒頭盆不對稱、胎兒胎位不同程度異常、胎兒臍帶纏繞引起缺氧缺血、不同程度產道異常等[2]。

排除標準：陰道不規則出血史；伴子宮肌瘤、卵巢囊腫及其他臟器惡性腫瘤者；母乳喂養禁忌證及乳房發育缺陷；妊高征者。

1.3 麻醉及術后鎮痛方法

所有患者入手術室前均禁食6 h，禁水4 h，常規留置尿管。入室后檢測產婦體溫、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、無創血壓（Noninvasive blood pressure，NIBP）等，建立靜脈通道。所有產婦均通過L2-3間隙硬膜外穿刺成功后，采用18 G 腰麻穿刺針順著硬膜外針進入，待流出腦脊液后注入0.25%鹽酸布比卡因3 mL（上海復星朝暉藥業有效公司，國藥準字H20056440，5 mL：37.5 mg），控制麻醉平面在T6以下，腰麻針拔出后向頭側固定好硬膜外導管。

術后，所有患者均靜脈注射鹽酸托烷司瓊5 mg（杭州民生藥業有限公司，國藥準字H20052664，1 mL:5 mg×5 支），同時硬膜外連接自控鎮痛泵（南通愛普公司）。試驗組鎮痛藥配方為：0.2%地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，1 mL:5 mg）+1%鹽酸羅哌卡因（嘉博制藥有限公司，國藥準字H20113381，1 mL:5 mg），配至150 mL 生理鹽水中。對照組鎮痛藥配方為：0.002%芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422，2 mL:0.1 mg），生理鹽水稀釋至150 mL。兩組鎮痛泵設置均如下：鎮痛時間48 h，PCA 輸入模式，單次自控劑量（PCA）2 mL/次、鎖定時間15 min，背景流量設置為4 mL/h。

1.4 觀察指標

分別于術后12、48 h 比較兩組產婦的鎮痛、鎮靜效果。（1）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估產婦的疼痛感[2]，分為0 ～10 分（0 表示無痛，10 表示劇痛，中間表示不同程度的疼痛），低于3 分為能忍受的輕微疼痛，4 ～6 分尚能忍受但疼痛影響睡眠；7 ～10 分為疼痛難忍，影響睡眠、飲食等。（2）舒適評分（Bruggrmann comfort scale，BCS 評分）[5-6]：低于2 分為難以忍受，2 分以上即評定為舒適。（3）鎮靜評分（Ramsay）[5]：1 分為煩躁、不安靜；2 ～4 分為較滿意鎮靜；5 ～6 分為過度鎮靜。

記錄并比較兩組產婦初次泌乳時間，自剖宮產術后間隔1 h觀察一次，首次擠壓乳房有乳汁分泌即為初次泌乳時間。

血清泌乳素濃度（Prolactin，PRL）：分別于術前、術后48 h抽取產婦靜脈血2 mL 低速離心5 min，分離血清后通過化學發光法測定血清PRL 濃度。

1.5 統計學方法

采用軟件SPSS17.0 進行統計學分析。VAS 評分、BCS 評分、Ramsay 評分、泌乳時間、泌乳素濃度等計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗分析，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后各時間點鎮痛、鎮靜效果比較

對照組、試驗組兩組患者48 h 后VAS 評分較術后12 h 均下降，試驗組下降程度更顯著；兩組術后48 h BCS 評分、Ramsay 評分均較12 h 上升，試驗組優于對照組，以上差異均具統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產婦術后VAS 評分、BCS 評分、Ramsay 評分比較 （±s，分）

表1 兩組產婦術后VAS 評分、BCS 評分、Ramsay 評分比較 （±s，分）

組別 時間 VAS 評分 BCS 評分 Ramsay 評分試驗組（n=34） 術后12 h 2.67±1.24 2.16±0.83 2.01±0.94術后48 h 1.21±0.56 3.76±0.69 3.27±1.13 t 值 - 2.039 2.124 2.840 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對照組（n=34） 術后12 h 3.21±1.65 1.32±0.34 1.63±0.45術后48 h 2.42±0.98 2.01±0.77 2.21±0.85 t 值 - 1.935 1.347 1.737 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 t 組間治療后 - 1.634 1.234 1.518 P 組間治療后 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 初次泌乳時間比較

對照組初次泌乳時間[（32.52±4.63）h]明顯長于試驗組[（26.14±3.55）h]，差異具有統計學差異（t=5.864，P＜0.05）。

2.3 兩組產婦血清泌乳素濃度比較

對照組、試驗組術前血清PRL 濃度分別為（186.41±52.13）μg/L、（187.25±49.73）μg/L，二者相比無明顯差異；術后48 h PRL 濃度分別為（369.33±103.43）μg/L、（465.92±113.46）μg/L，均明顯升高，但試驗組優于對照組，差異有統計學意義（t=9.574，P＜0.05）。

3 討論

近年來，產婦剖宮產比例呈逐年上升趨勢，隨著人們生活質量的不斷提升，越來越多的產婦要求使用術后鎮痛藥物[6]。剖宮產由于麻醉雖避免了順產時的痛苦，但術后產婦由于腹部切口、宮縮等因素多伴有疼痛的情況，術后48 h 內疼痛尤其嚴重，這可能增加產婦出血的風險，同時可能抑制催乳素的分泌[7]。泌乳素是產后機體垂體前葉嗜酸性細胞分泌的一種多肽類激素，與產婦乳汁分泌及維持密切相關。因此，在剖宮產術后進行安全有效的術后鎮痛可很大程度緩解產婦的鎮痛，對產后的泌乳及產后恢復都十分有利。目前，硬膜外鎮痛已廣泛應用于剖宮產術后鎮痛，常規采用阿片類藥物復合局部麻醉藥物[8]。地佐辛是一種新型人工合成的、混合性阿片受體激動拮抗劑。鹽酸羅哌卡因為一種長效酰胺類局部麻醉藥物，低濃度時具良好的鎮靜作用[9-10]。

本研究中，試驗組VAS、BCS 評分、Ramsay 評分改善均優于試驗組；試驗組初次泌乳時間明顯短于對照組；兩組術前血清PRL 濃度無明顯差異，術后48 h PRL 濃度均明顯升高，試驗組優于對照組，以上差異均有統計學意義（P＜0.05）。究其原因，可能是由于芬太尼主要作用于μ 受體，而地佐辛是一種阿片受體混合激動-拮抗藥，主要作用于μ 和κ 兩類受體，對κ 受體具激動作用，對μ 受體具激動、拮抗的雙重作用，在人體內具吸收快、分部迅速、表觀分布容積大、半衰期長等特點，因此具有起效快、作用持久等良好鎮痛強度[10-11]。而羅哌卡因具有感覺與運動神經阻滯分離的特點，低濃度的羅哌卡因即可發揮良好的阻滯效果，有效減少了對運動神經造成的損傷[12]。因此試驗組可有效降低產婦VAS 評分，提高其BCS 評分、Ramsay 評分。同時能有效地降低疼痛因素及細胞炎性因子對術后創口、腦垂體等的刺激，使產婦處于情緒較為穩定的狀態，提高其睡眠質量，同時降低疼痛刺激對腦垂體分泌乳汁的抑制作用，提高泌乳素的濃度，縮短初次泌乳時間。這與李九會等人研究結果基本一致[9]。

綜上所述，地佐辛聯合羅哌卡因對剖宮產術后產婦鎮痛效果明顯，同時促進腦垂體釋放泌乳素，縮短泌乳時間。