應用PDCA 提高I 類切口預防用抗菌藥物合理率的實踐

黃毅婷 李惠婷 徐丹 蔣婷婷 黃旭慧

PDCA 循環是由美國質量監管專家首先提出并被廣泛應用的一種科學的綜合管理方法，由計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4 個步驟組成，為持續質量改進的基本方法之一，其借助嚴格的規定及步驟的循環實施，從而保證管理活動的高效完成，最終達到質量的最優化[1]。外科手術切口感染為外科術后常見并發癥，也是醫院內感染最常見的原因之一[2]。圍手術期抗菌藥物的合理使用既可有效降低外科手術切口感染的發生率，減少抗菌藥物使用，又能縮短住院周期，節約醫療成本。目前，Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物仍存在一些不合理使用的問題，為保證圍手術期抗菌藥物合理應用，衛生管理部門要求加強Ⅰ類切口圍手術期預防使用抗菌藥物的管理，同時也將抗菌藥物使用指標納入到醫院質量管理中[3]。為進一步提高Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物合理用藥水平，本文運用PDCA 模式，采用抗菌藥物合理使用宣傳、培訓、溝通、監督等綜合措施，旨在探討PDCA 循環規范I 類切口圍手術期預防用抗菌藥物使用的效果。

1 計劃階段（Plan）

1.1 問題及原因

2019 年1—4 月，每月匯總Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物使用情況，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015版）[4]的要求進行合理性點評，發現Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用存在不合理用藥情況。在131 例預防性使用抗菌藥物的Ⅰ類切口病例中，不合理使用病例共13 例。不合理使用表現在以下幾個方面：①預防用藥時機不合理（11 例）；②預防用藥無指征（1 例）；③藥物選擇不合理、術前術后用藥不一致（1 例）。具體見圖1。

根據“80/20”原則，將預防用藥時機不合理作為此次改善重點（84.62%）。預防用藥時機不合理的表現：①術前＜0.5 h 內靜脈輸注抗菌藥物；②術前＞1 h 靜脈輸注抗菌藥物（非萬古霉素、氟喹諾酮類）。③手術時間超過3 h，術中第二劑抗菌藥物追加時間在手術開始后3 小時追加，抗菌藥物追加時間延遲。

分析抗菌藥物預防用藥時機不合理的主要原因為：①醫囑執行人員（護士）未按醫囑要求執行圍手術期預防用藥；②對抗菌藥物預防用藥知識更新不及時，如新版抗菌藥物臨床應用指導原則已將圍手術期預防用藥時間由原來的術前0.5～2 h 開始給藥更改為術前0.5～1 h 開始給藥；③對于超過3 h 手術，醫生對術中第二劑抗菌藥物追加時間理解不到位。

1.2 制定目標

2019 年1—4 月Ⅰ類切口圍手術期預防用抗菌藥物使用不合理率為9.92%。假設PDCA 實施過程中執行力為85%，設定改進目標。目標值計算公式為：現況值-（現況值×改善重點×執行力）（其中現況值為9.92%，改善重點為81.25%，執行力為85%）。通過計算將Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物使用不合理率降至3.07%以下設為改善目標。

2 執行階段（D）

針對前述分析的主要原因，提出相應可行的解決對策與方案，并于2019 年5 月開始實施。

2.1 落實醫囑執行制度

要求護士嚴格按照醫囑要求執行Ⅰ類切口圍手術期預防使用抗菌藥物醫囑，執行醫囑護士不得擅自更改醫囑，如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫生提出，明確后方可執行，確保醫療行為安全合規。

2.2 加強抗菌藥物專項培訓與考核力度

醫教部聯合藥學部多次開展抗菌藥物合理使用專項培訓講座，內容涉及政策解讀，實施方案的解析，抗菌藥物合理用藥原則等方面的相關內容，糾正不合理的用藥觀念。每年對全院所有臨床醫師進行抗菌藥物合理應用知識考核，考核通過者方授予抗菌藥物處方權。

2.3 加強抗菌藥物合理使用知識的宣教

臨床藥師下臨床加強Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物合理使用的宣教。對Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性使用的正確給藥時機及其對患者和醫療安全的重要性進行強調，以引起大家足夠的重視。

2.4 加強與手術室醫務人員的溝通

對各科室藥事管理專員進行一對一的溝通，另外醫教部聯合藥學部與手術室麻醉科醫生、護士長面對面交流，對《抗菌藥物臨床應用指導原則》新舊版的不同要求進行說明，尤其預防用藥時機方面進行了強調。

2.5 信息及時反饋

醫教部聯同藥學部借助抗菌藥物合理使用會議、院內信息平臺通報I 類切口圍手術期預防使用抗菌藥物的不合理病例，同時下發整改通知單至相關責任醫生及護士，確保信息反饋及時到位，有效地糾正不合理的用藥行為。

2.6 加強手術室自查

手術室不定期抽查Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物的給藥時機情況，發現不合格病例，當場指正并令其整改，同時定期對抽查情況進行總結及點評，規范Ⅰ類切口圍手術期預防用藥。

2.7 加強監管

醫教部充分發揮行政科室職能，將Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物合理應用納入到科室及個人績效考核中，做到獎罰分明，真正將抗菌藥物管理落到實處。

3 檢查階段（C）

分別在實施PDCA 循環管理前（1～4 月）、管理過程中（5～7月）、管理后（8～11 月）對Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況進行統計，匯總結果見表1、圖2。 三組數據比較差異具有統計學意義（χ2=12.352；P=0.000 ＜0.05）；目標達標率為126.72%（目標達標率=[改善后-改善前]/(目標值-改善前）×100%）；進步率為87.5%（進步率=[改善后-改善前]/改善前×100%）。結果顯示，實施的措施可有效提高圍手術期預防用抗菌藥物合理使用的水平。

表1 實施前、實施中、實施后I 類切口圍手術期預防用抗菌藥物使用合理情況

圖 1 2019 年1—4 月Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防不合理使用情況

4 標準化結果（A）

4.1 落實醫囑執行制度

嚴格按照醫囑要求執行醫囑，不得擅自、隨意修改醫囑。

4.2 規范圍手術期抗菌藥物預防用藥

醫務人員（包括臨床醫師、麻醉科醫師、手術室護士）應嚴格按照新版抗菌藥物指導原則的要求進行規范的圍手術期抗菌藥物預防用藥。明確Ⅰ類切口圍手術期預防用藥的時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5 ～1 小時內或麻醉開始時給藥，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前1 ～2 小時開始給藥。若手術時間超過3 小時，術中應追加一次，術中第二劑抗菌藥物追加時間，應為術前給藥即刻開始后3 小時追加。

4.3 建立抗菌藥物人專項培訓制度

所有人員均通過抗菌藥物專項培訓，考核合格后方可授予抗菌藥物處方權。

圖2 PDCA 實施后I 類切口預防用抗菌藥物不合理情況

4.4 加強溝通及反饋

設立藥事管理專員加強與臨床溝通，同時借助會議及信息化平臺等手段對不合理用藥行為予以反饋，確保信息反饋及時到位。

4.5 建立獎懲措施

進行自查自糾及獎懲管理，有效地糾正不合理的用藥行為。

5 結論

PDCA 循環已廣泛用于醫院管理體系中，與傳統的管理方式相比，PDCA 循環管理方案具有較好的預見性及強干預性，能有效提升醫院管理質量。目前，為了保障醫療安全與醫療服務質量的持續改進，我國三級綜合性醫院的評審中也引進了 PDCA 管理。研究結果表明，PDCA 在藥品管理、醫院基本藥物制度推行、改善護理服務、院感防控管理等方面均取得良好成效[5-10]。Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物管理為醫院抗菌藥物管理的一個重要組成部分，而藥師可為抗菌藥物臨床應用提供有力的技術支持，在Ⅰ類切口圍術期抗菌藥物管理中也發揮重要作用[11-13]。

本研究將PDCA 循環運用到Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物合理使用的管理中，并結合某院的實際情況，找出Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物不合理使用主要原因，擬定可行的對策及解決方案，通過醫生、護士、藥師、職能部門等多方的配合，進行抗菌藥物合理使用宣傳、培訓、溝通、監督等一系列綜合措施并有效的執行，采用總結經驗與改進措施，使抗菌藥物使用更加合理化、規范化。與此同時，藥師通過PDCA 模式參與到醫院抗菌藥物合理使用的實踐中，進一步提高藥師服務技能，為臨床合理使用抗菌藥物提供有利的保障。