淺析健康保險與健康管理融合發展中的問題及建議

馬 悅 中國人民財產保險股份有限公司沈陽稽查審計中心

近年來，健康保險快速發展，據中國銀保監會數據，2019年健康保險原保費收入達到7066億元，較上年增長了29.70%，近5年的年復合增長率超過了30%。醫療保險作為健康保險的主要險種之一，受到了消費者的熱烈歡迎和市場的廣泛關注。新冠疫情的出現，“黑天鵝”沖擊著各個行業，有的行業陷入了困境，有的行業則能化“疫”為機。如健康保險行業就實現了爆發式增長，2020年1至6月，保險業累計實現原保險保費收入2.72萬億元，同比增長6.46%，但增速較去年同期下降了7.70個百分點，而健康險業務實現原保費收入4760億元，同比增長19.72%，高于壽險業務原保費收入增速15.78個百分點。健康保險業務的強勢增長，反映出全民的健康管理意識和風險保障需求正在逐步上升，大眾已經開始主動關注并購買與健康保險相關的各類保障型產品，健康保險業務的創新發展必將提速。

一、健康保險與健康管理融合發展的意義

（一）國家政策密集出臺，融合發展成為必然趨勢

1995年《保險法》規定“保險公司不得兼營保險法及其他法律、行政法規規定以外的業務”，而2009年修訂后的《保險法》將這一條更改為“保險公司應當在國務院保險監督管理機構依法批準的業務范圍內從事保險經營活動”，放寬了對保險公司業務經營的限制，為保險公司設立保險業以外的企業預留了空間。2013年9月，國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，提出要充分調動社會力量的積極性和創造性，力爭到2020年基本建立覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系，健康服務業總規模將達到8萬億元以上。2014年10月，國務院辦公廳印發《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，鼓勵商業保險機構要積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、慢性病管理、養生保健等服務，進一步拓寬了商業健康保險服務內涵，發展方向更加明晰。2016年3月，《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》正式提出了“推進健康中國建設”，并將其作為未來一個階段國家發展的戰略目標之一。同年10月，《“健康中國2030”規劃綱要》將“共建共享、全民健康”作為建設健康中國的戰略主題，鼓勵開發與健康管理服務相關的健康保險產品，促進商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構合作，發展健康管理新型組織。2019年12月，由銀保監會牽頭、13個部門聯合印發的《關于促進社會服務領域商業保險發展的意見》提出，要完善健康保險產品和服務，力爭到2025年商業健康保險市場規模超過2萬億元，顯示出我國健康保險業發展的巨大前景。上述文件的出臺，為實現商業健康保險與健康管理相融合的業務協同發展奠定了法律與政策基礎，明確了商業保險公司參與社會健康管理乃是大勢所趨。

（二）融合發展是多元化服務發展路徑及業務價值增值的必然結果

健康管理從廣義上講，是對健康、亞健康、疾病等各種狀態的管理，覆蓋人的全生命周期。隨著經濟、技術水平的不斷提升，商業保險公司主動服務于健康中國和多層次醫療保障體系建設，服務內容不斷豐富，管理手段、方式日新月異，通過健康管理對健康保險產品、銷售、服務、風控等方面進行全方位賦能，推動健康保險產品不斷創新，提升了健康保險的吸引力，打造了覆蓋全生命周期、全鏈條的健康保障方案，以及“健康保險+健康管理”的服務體系。健康管理作為業務單元，通過為目標客戶提供健康檔案、健康評估、就醫服務等多元化產品，業務價值得到高度重視，不僅成為收入和利潤的主要來源，也成為健康保險發展制勝的關鍵因素。因此，健康保險與健康管理具有天然紐帶聯系，它們互為需求、互相輔助，健康保險可以幫助健康管理用戶鎖定成本，而健康管理可以提升健康保險風險管控能力；它們互為資源、互通客戶，健康保險可以通過共享客戶，為參加同類健康管理服務的客戶實施精準營銷和產品設計，這有利于更好地提供健康管理服務，而長期積累的健康管理數據，也可以為健康保險在核保、產品定價和精算評估方面提供依據。

二、健康保險與健康管理融合發展的模式

（一）“政府保障++商業保險”合作模式

2012年8月，國家六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，提出允許利用基本醫保結余基金，招標商業保險機構承辦大病保險，建立政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。2018年8月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》指出，引導具有資質的商業健康保險機構等社會力量參與基本醫保經辦服務。商業保險公司作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，已經與政府保障機構有著密切的合作關系，充分利用自有人才、技術、精算、服務、網點等資源，積極參與城鄉、城鎮居民基本醫療補充保險及大病保險。一些商業保險公司還參與了長期照護保險的試點經辦業務，通過發揮自身市場機制、管理體制、技術服務等優勢，與政府保障機構通力合作，彌補保障短板，控制醫療費用，努力構建多層次的社會保障體系。

（二）“健康保險++健康管理”經營模式

目前，商業保險公司主動布局健康產業鏈，整合上下游健康醫療資源，主要有三種方式：一是外包，這是目前采用最多的方式。在外包方式下，保險公司只需與獨立的健康管理公司簽訂服務購買協議，即可向客戶提供所需的健康管理服務，對于剛處于業務擴張階段的保險公司而言，此舉可以使其集中精力專注于健康保險產品的開發和銷售，而無須耗費精力在自己不熟悉的健康管理服務上。二是自建方式，保險公司直接投資設立醫療機構。該方式有利于擴大保險公司業務范圍，延長經營價值鏈，同時可根據保險需求有針對性地提供健康管理服務，提升公司競爭力、靈活性和運行效率，但這種方式前期所需資金量大，投資成本較高，投資回收期長，運營難度較大，更適合于有充足資金支持、相關管理人才儲備充足的大型保險公司。三是共建方式，保險公司投資參股現有的健康管理醫療機構，形成利益共享、風險共擔的共同體來開展合作。該方式可以有效解決醫療過程中醫療成本過高、信息不對稱等問題，形成優勢互補，產生“1+1＞2”的效應。如人保健康與北大康復、愛康集團、漢琨醫院建立了全面戰略合作關系，為客戶提供高品質、全方位的專業健康管理服務，拓寬了健康管理服務鏈條，實現了健康險與健康醫療的融合發展。

三、健康保險與健康管理融合發展的問題

（一）資源供需矛盾突出，健康管理發展腳步落后

隨著“十三五”的到來，我國已進入全面建設小康社會決勝期，但在健康事業上，因城鎮化、人口老齡化等原因，仍面臨著慢性病發病率攀升、亞健康問題突出與醫療資源供應不足所導致的醫療保障體系運行壓力巨大的矛盾。自2007年以來，城鎮基本醫療保險基金支出增速均高于收入增速，醫療保險基金支付負擔逐漸增加，退休人員不再繳納醫療保險，但人均期望壽命增加，老年人醫療費用支出為在職人員的三倍，醫保基金支出壓力不斷攀升。我國的疾病譜已發生變化，慢性病的患病率逐漸增加，現今慢性病患病率較20年前已增加一倍有余。而我國健康管理狀況主要還停留在健康體檢階段，專業化的健康管理人才缺乏，健康風險評估、健康干預、健康服務模式等學術理論與技術水平的研究存在較多不足，在國際上也處于落后地位，能為客戶提供從健康體檢、風險評估、健康干預到后續健康管理服務完整循環動態模式的專業健康機構也少之又少，與客戶日益增長的多元化健康管理需求存在矛盾。

（二）商業模式尚未有效成型，投資動力明顯不足

從商業發展來看，投資健康管理服務行業必然是一個長期試錯和經驗積累的過程，其中蘊含了較大的風險，目前大部分商業保險公司已開展了一些形式的健康管理服務，但基本上以外包為主，并未形成有效的商業模式。究其原因，一是社會資本和風險投資很少愿意單獨投資保險公司的健康管理業務；二是保險行業內部長期以來存在的以拼產品費率、拼費用投入為主的非理性競爭，在業績壓力下，保險公司不愿冒險削弱主業，而對無法預測未來結果的健康管理業務模式進行投資，同時市場對新產品的接受認可需要多長時間、需要投入多少錢、需要多久見成效，都還無法預測。在現行經濟下行的宏觀條件下，保險公司普遍固守本業，缺少多元激進的投資動力，前期投入不足成為制約健康管理發展的瓶頸。

（三）客戶需求與供給不匹配，支付機制缺失成為障礙

現階段，保險公司提供給特定客戶的如綠色就醫通道、VIP體檢升級等作為增值服務的保險產品，雖以免費名義向客戶提供，其實質是將健康管理費包含在保險產品的定價中，提供的健康管理服務也主要集中在醫療相關方面。相比醫療機構，保險公司處于從屬地位，對非醫療的健康生活管理領域涉足較少，缺少可供客戶選擇的專屬健康管理保險產品。而我國的社會醫療保險是廣覆蓋的基本醫療保障，為居民提供的醫療服務水平存在一定的局限性，醫療保險基金主要用于報銷已發生疾病的住院治療費用。雖然將健康管理納入醫療衛生服務項目，但其所需周期長、見效慢，與醫療保險基金支付的可持續性發生沖突，因此，健康管理項目基本上均為自費項目，未納入基本醫保付費目錄，其支付機制的缺失成為納入社會醫療保險體系的障礙，限制了“健康管理+健康保險”模式的快速發展和推廣。

（四）管理服務信息混雜，缺乏統一的數據標準

目前國內各個醫療機構間醫療數據記錄無統一標準，醫療機構間的信息化系統呈現區域割裂、散點化情況，存在“信息孤島”問題。健康管理首要的是數據收集與分析，健康數據主要以報銷數據為主，醫療數據作為重要的數據來源，其數據相對封閉且不同數據源的差異性較大、缺乏統一標準，使得健康管理數據缺乏參保人員較為全面的個人、醫療等信息，以有限的數據運用大數據思維去挖掘或分析，存在較大難度，對于健康保險開展業務協同提出巨大挑戰，健康管理過程也未充分發揮數據優勢，需要豐富并完善保險數據、個人數據、社會數據、問題數據，捕捉可用信息，降低數據風險。同時，數據斷裂現象比較嚴重，使得數據本身的標準化、真實性、完整性遭到破壞。比如醫囑、PACS影像等非結構化數據，XML電子病歷等半結構化的海量數據與醫保理賠等結構化數據描述，在融合上也需要專業的人才隊伍來攻克關鍵技術等問題，造成各類健康服務信息對健康管理成效未有效發揮作用、客戶對健康管理服務的概念及滿意度不高、健康管理資源明顯浪費的情況。

（五）管理服務形式單一，管理效果有待增強

現階段，保險公司開展的健康管理多聚焦于服務前段，管理過程主要以健康數據監測及收集、數據分析、健康干預和評估反饋等四個環節為主，即對客戶以提供健康檔案、健康評估等資訊類項目為主，過多地進行簡單的健康數據收集和分析，欠缺對客戶健康管理狀況的后續服務跟進和問題解決，大量客戶未看到健康管理后的效果，使健康管理服務流于形式，健康管理對健康保險的作用大打折扣。同時，保險公司對于客戶群的劃分也是采取一刀切的健康管理服務模式，并未采取合理的等級細分，即便個別保險公司對客戶群實施了等級劃分，也是按照客戶繳納保費的多少作為劃分依據。但實際上，相比高端客戶，普通客戶才是保險公司應重點提供健康管理服務的對象，也是健康管理服務的最大群體。因為他們的健康管理意識相對缺乏，生活水平、生活習慣會使他們成為慢性病的高發群體，他們的健康服務信息、健康管理效果以及保費厘定的合理性才是保險公司健康保險產品經營績效的決定因素，也將成為保險公司提供健康管理服務的未來增長點。

四、健康保險與健康管理融合發展的建議

（一）發展“健康管理++社會醫療保險”模式，完善綜合性醫院健康管理服務體系

積極探索在社區中開展社會醫療保險支付的健康管理服務項目，建立以患者為中心、社區為服務范圍的連續性、人性化的綜合服務體系。同時，充分利用綜合型醫院閑置資源，拓展醫院衛生服務范圍，對健康或亞健康人群制定包括疾病風險監測、疾病預防、康復護理等全生命周期的個性化健康管理服務，提高健康管理服務能力。首先，建立社區群眾的健康檔案，全面記錄居民健康信息，掌握實時健康動態，及時分析居民健康狀況，制定適合社區人群的健康服務模式，準確落實健康管理措施。其次，將社區健康管理服務項目納入社會醫療保險支付范圍，衛生計生行政機構應酌情提高社區衛生服務機構的資源配置比例，給予資金、技術和政策的支持。再次，綜合性醫院應明確新的職能定位，依托健康管理服務平臺，建立健康管理中心，在開展健康體檢基礎上，開展健康咨詢、健康教育等貫穿全過程的人性化服務，以及疾病篩查、專家門診、疾病預防、特殊健康服務等一條龍專業化服務，以滿足不同人群的多樣化健康需求。最后，綜合性醫院要與相關衛生行政機構相協調，提高行政效能，明確分工與合作，制定健康管理服務社會醫療保險報銷目錄，保障參與群眾獲得更大的社會效益。

（二）保險資金積極布局健康產業鏈，參與醫療資源整合的利益分享

商業保險公司參與醫療資源整合，與政府相比在效率上具有明顯優勢，與醫療機構相比在資金、管理體制和服務上具有明顯優勢，此外還具有精算、信息技術上的優勢。因此，保險資金應主動布局健康產業鏈，與“醫藥保健”各個領域合作，整合上下游健康醫療資源，推動健康管理由事前到事中、事后管理。首先，自建或參股醫院。這樣不僅可以減少過度醫療現象、控制道德風險的發生、降低賠付率和醫療資源的浪費，也可以滿足客戶多層次的健康保障需求，增強自身的競爭力，還可以獲取醫療數據信息，通過精簡業務流程，提高信息資源的利用效率。其次，建立特色養老社區。隨著我國步入老齡化社會，老年人群健康問題越發突出，通過投資養老社區，匯聚包括康復醫院、醫學專家、營養師、護理師、健康顧問等一系列醫療資源，為老年人提供養生、康復、護理、治療等多種健康管理服務，不僅能夠帶來商業價值，也更好地承擔了社會責任。再次，布局移動醫療健康平臺。利用自身信息技術優勢，成立網上醫療平臺，為患者提供網上藥店、網上會診等一系列健康醫療服務，為患者提供便利服務。如“平安好醫生”通過聚焦整合線下零散醫療資源，通過對閑置的有資質醫療資源線上整合，匹配客戶醫療咨詢需求，提供對應醫療服務。最后，投資專業健康管理公司。因專業健康管理公司擁有專業健康管理知識，掌握大量健康數據信息，數據分析技術能為客戶提供高質量全方位的健康管理方案。商業保險公司可投資專業健康管理公司，創造多樣化的服務場景，提升客戶體驗，增強自身競爭力。

（三）細分市場和客戶群，提供差異化及精準化的產品和服務

目前，我國的健康管理產品品種單一、差異化程度低，無法滿足不同客戶的不同需求，而根據瑞士再保險預測，到2020年我國醫療健康產業市場缺口將超過700億美元。鑒于此，借鑒發達國家健康管理服務經驗，以識別健康需求較強的客戶為原則，將市場客戶群按健康維度的風險等級進行細分，具體來說可以劃分為健康人群、穩定慢病人群、復雜慢病人群和重病人群，針對不同群體進行具體分析，為客戶提供一套個性化、差異化、精準化的健康管理服務。如健康人群的健康服務需求主要集中在維持和改善健康狀況，希望通過科學指導形成健康生活習慣；穩定慢病人群的健康服務需求主要集中在控制疾病發展進程，希望通過專業的醫療指導來提高慢性病治療效果；復雜慢病人群和重病人群的健康服務需求主要集中在通過健康管理服務控制病情、改善健康或身體功能，這部分人群也是對健康管理需求最強烈、黏度最大的。因此，商業保險機構應將服務資源主要集中在這兩類人群，積極尋求健康管理產品創新，在追求產品差異化的同時，創造適合普通民眾消費的健康管理產品，打通健康保險和健康管理的壁壘，形成完整的全產業鏈閉環體系，從而為客戶提供貫穿生命健康全周期的健康管理服務。

（四）建立信息共享機制，促進健康醫療數據規范化

健康保險、醫療服務、醫藥、健康管理所構成的健康產業相關領域的信息應該是互通共享的，但因牽涉隱私、利益、標準等問題，很多醫院、政府部門、行業企業信息系統都與外界隔離。目前，國家衛生計生委正在依托全民健康保障信息化工程，整合公共衛生、醫療服務、醫療保障(新農合)、藥品供應、計劃生育綜合管理等業務信息系統，建立全員人口數據庫、電子病歷數據庫、電子健康檔案等三個數據庫資源，建立全國健康醫療數據資源目錄體系，有關司局也正在制定數據共享開放制度，明確數據的開放范圍、邊界和使用方式等內容。因此，商業健康保險公司應抓住時機，探索成立健康信息整合和管理部門，通過制定信息使用規則、相關制度，促成內外部門機構健康信息的共享；同時建設健康管理物聯網數據采集平臺、健康管理干預輔助平臺、健康管理大數據分析平臺，收集移動互聯網、物聯網等新一代信息技術采集到的健康管理數據，構建健康信息共享機制；還可嘗試將各單位獲取的健康信息存儲在有資質的信息管理機構中，構建以行業密鑰管理體系和第三方電子認證服務管理體系為基礎的全行業密碼基礎設施，對于涉及個人隱私的部分可加強數據的“脫敏”和“去標識化”，保險公司或健康管理機構在征得信息所有者本人同意后可下載使用這些健康信息，輔助醫療決策，提高群眾健康管理的依從性。

（五）運用科技賦能，更新發展理念，創新管理模式

隨著健康手環、智能手機APP等設備及應用的層出不窮，日新月異的互聯網科技不斷創新，科技賦能健康管理的模式日漸清晰，線上平臺的開發和模式創新是今后發展的必然趨勢，也是商業健康險融合健康管理發展制勝的關鍵法寶。這就需要商業保險公司轉變健康管理定位，更新盈利模式觀念，從健康管理的大視角推進健康管理業務發展。與普通大眾健康生活緊密相關的行業門類都應該納入健康管理的范疇，擺脫僅用保險行業邏輯去硬套健康管理模式的思維局限，轉變戰略投資方向，采取輕資產投資原則，側重于投入品牌、人力資源、數據和網絡優勢等，降低固定資產投資比例，抓住受眾廣泛、剛需、高頻的熱點和痛點，從以資訊類被動式的管理模式向借助科技力量構建全國共享、地域靈活，覆蓋保健按摩、健身塑身、美容保養等機構參與的共享經濟平臺的主動式管理模式轉變，以實現健康服務資源供給端和需求端的快速、有效匹配，增強客戶黏性，從而由醫療健康管理向大健康管理擴展，實現跨界系統整合，并在現今互聯網和共享經濟盈利模式下，探索“羊毛出在豬身上、由牛來買單”的互聯網盈利模式，實現商業保險公司盈利模式的多元化。

綜上，一場突然而至的疫情極大地激發了國民的健康管理需求和風險保障意識，讓健康保險行業提前迎來了井噴式發展。同時，平臺化的“健康管理+健康保險”模式正在被越來越多的客戶所認可，尤其在客戶體驗了高依從性的健康管理服務之后，更愿意主動選擇適合自己的保險產品，添置一道健康保障。隨著健康管理服務和健康保險產品的不斷融合，健康保險與健康管理將越來越高效協同，相互支撐，共同發展。