社會網絡、商業健康保險與家庭醫療負債

杜朝運 廈門大學經濟學院／泉州經貿學院

秦 煌 廈門大學經濟學院

購買保險從法律的角度看，就是簽訂互助契約，以保險費的投入換取在意外發生時獲取互助金的行為。換句話說，保險是個人或群體分攤意外事故造成的損失的一種資產配置行為。在中國傳統社會中，個體通過人情往來鞏固與其社會網絡成員的關系，類似一種契約，希望在需要幫助的時候網絡中的其他成員可以為其提供，社會網絡所具有的這種分攤風險的作用與商業健康保險相似，可以把社會網絡視為網絡中的個體遭遇意外時的一種非正式保險機制（Fafchamps&Lund，2002；Fafchamps&Guberrt，2007）。目前已有一些探討商業健康保險需求影響因素的文獻，例如李瓊（2009）用基本醫療保險參保人數、基本醫療支出、可支配收入等數據進行分析，劉芳芳等（2010）用老年人口比重、保險深度、城鎮人口數量等數據進行分析，鎖凌燕等(2016)通過消費者行為決策構建了健康保險發展指數來分析我國健康保險發展地區失衡現象，等等。但鮮有從社會網絡視角切入進行專門考察的。故筆者擬基于中國家庭金融調查（CHFS）2015年數據，探討社會網絡對商業健康保險需求是否會有影響，在家庭遇到健康變故時，哪一種方式更有助于減少家庭醫療負債，從而為政府、保險公司和家庭相關決策提供參考。

一、變量選取和樣本說明

家庭醫療負債、商業健康保險和社會網絡是本文涉及的主要變量。中國家庭金融調查中的“您的家庭醫療負債有多少”可以直接衡量家庭醫療負債的規模。在中國家庭金融調查的數據庫中，只有個人的商業健康保險費用支出，故筆者合并數據庫計算出家庭購買商業健康保險的支出。社會網絡概念寬泛，已有文獻對社會網絡進行研究時多使用禮金支出作為代理變量進行測算，故筆者選取中國家庭金融調查中的“去年，除了父母和公婆/岳父母，您家給其他親屬和非親屬的現金或非現金一共有多少錢？如果是非現金請折算為現金”作為社會網絡的總體代理變量。

為了細化社會網絡的研究，本文進一步將其區分為強關系（人與人的關系緊密，有很強的情感因素維系著人際關系）和弱關系（人與人關系并不緊密，也沒有太多的感情維系）。強關系筆者用“去年，除了父母和公婆/岳父母，其他親屬和非親屬給您整個家庭的現金或非現金一共有多少錢？如果是非現金請折算為現金”來衡量。弱關系筆者用“去年，您家庭因醫療、捐贈或資助給非家庭成員多少現金或非現金（轉化為現金）”來衡量。當然，這兩個指標并不能完全貼切符合定義，但通常來說，血緣關系要較其他關系更為緊密，故也能在一定程度上體現。

由于改革開放以來我國城鎮化步伐加快，對傳統的社會網絡也帶來了沖擊，即從以強關系為主的傳統鄉村家庭社會網絡過渡到以弱關系為主的現代城鎮社會網絡。本文選取社會網絡變遷的代理變量為城鎮虛擬變量，即“是否為城鎮家庭”，通過城鄉之間的對比來體現社會網絡的變化趨勢。

此外，本文選取家庭特征變量和地區特征變量作為控制變量。其中，家庭特征變量包括戶主有無婚姻史、教育水平、健康狀況、家庭規模、家庭年收入、家庭定期存款等，家庭地區特征用省級虛擬變量來體現，即將家庭所在省份按照東部、中部和西部進行分類賦值，用以控制不同地區的文化和經濟差異帶來的影響。

以上變量整理如表1所示。本文基于中國家庭金融調查（CHFS）2015年數據，剔除了部分不完整樣本后共選取了14856個被調查家庭數據進行研究分析，其統計性描述見表2。

?表1 變量設置及取值說明

?表2 變量統計性描述

二、社會網絡、樣本分布特征與家庭商業健康保險購買

表3列出了家庭購買商業健康保險的社會網絡及樣本分布特征。

從社會網絡特征來看，在整體情況和未購買保險兩欄中，相對應的數據大體相似，這可能與沒有購買商業健康保險的居民占比過高有關。人情禮金支出超過5000元以上時，城鎮居民家庭購買商業健康保險支出1000元以上的比例遠小于支出1000元以內的比例，農村居民家庭在這方面下降的百分點遠大于城鎮居民，表明人情禮金支出與商業健康保險費用支出之間一定程度上存在著相互替代的關系，且農村居民家庭更明顯。在購買商業健康保險支出小于1000元以下的居民中，城鎮居民家庭在給他人及社會的經濟幫助支出超過5000元的占比由整體情況的25.76%上升到35.24%，增加了近10個百分點，農村居民家庭在這方面的占比由整體情況的14.6%上升到21.74%，增加了7個百分點；在購買商業健康保險支出超過1000元的居民家庭中，城鎮居民家庭在給他人及社會的經濟幫助支出超過5000元的占比由整體情況的25.76%上升到了45.25%，增加了約20個百分點，農村居民家庭在這方面的占比由整體情況的14.6%上升到29.27%，增加了15個百分點。這一變化說明家庭購買商業健康保險支出越多，給予他人及社會的經濟幫助也會增加，這說明了隨著居民經濟實力的增強，在建立社會網絡關系上的投入也會越多。

?表3 家庭購買商業健康保險需求的社會網絡及樣本分布特征（單位：%）

從樣本分布特征來看，（1）隨著戶主學歷的提升，購買商業健康保險的支出一般也越多，例如在購買健康保險支出超過1000元的居民中，城鎮居民本科及以上的分布占比由整體的13.71%提高到了26.60%；（2）隨著家庭規模的增加，一般也會提高購買商業健康保險的支出，例如在購買了商業健康保險且支出在1000元以下的居民中，城鎮居民家庭規模為3人的分布占比由整體情況中的30.77%上升到38.10%，增加了7個百分點，城鎮居民家庭規模為3人以上的分布占比由整體情況的32.76%上升到35.24%；（3）隨著家庭收入的提高，家庭購買商業健康保險的支出一般也會提升，例如在家庭年收入超過10萬元的家庭中，如果該家庭購買了商業健康保險，則89.58%的居民家庭該方面支出超過了1000元，在家庭年收入為5萬至10萬元的家庭中，如果該家庭購買了商業健康保險，則79.46%的居民家庭該方面支出超過了1000元；（4）居民繳納社會保險的支出越多，購買商業健康保險的支出一般會減少，例如在購買了商業健康保險的居民中，居民家庭繳納社會保險500至1000元的居民中88.6%的居民家庭購買商業健康保險的支出小于1000元，居民家庭繳納社會保險1000元以上的居民中90.70%的居民家庭購買商業健康保險的支出小于1000元；（5）經濟越發達、城鎮化率越高的地區，對商業健康保險的支出一般也越多，例如在購買商業健康保險支出超過5000元的群體中，東部省份城鎮居民家庭占比由整體情況的64.99%上升到75.13%，增加了10個百分點，東部省份農村居民家庭由整體情況的48.17%上升到了58.54%，也增加了10個百分點。

三、降低家庭醫療負債：社會網絡和商業健康保險比較

筆者通過構建多元回歸模型分析社會網絡和商業健康保險對降低家庭醫療負債的作用，方法為最大似然估計。具體模型如下，其中medicaldebtsi表示醫療負債，i表示第 i個樣本，μi表示隨機擾動項，β0表示截距項。

社會網絡變遷對家庭購買商業健康保險需求影響的實證結果如表4所示。其中列（1）僅考慮社會網絡總體代理變量，對社會網絡的投入顯著降低了家庭醫療負債水平，對社會網絡的投入會使家庭有良好的社會人際關系，在家庭需要幫助時能夠得到的幫助也會較多，因此醫療負債的水平也會越低；列（2）僅考慮弱關系與強關系的影響，結果表明，強關系與弱關系都能顯著降低家庭醫療負債水平，即不管是對強關系的投入還是弱關系的投入，都能給家庭帶來幫助，且兩者對醫療負債的水平影響差不多；列（3）考慮了所有社會網絡代理變量，結果顯示，對社會網絡投入的增加顯著降低了家庭醫療負債水平，其中弱關系的影響較不顯著。

顯然，對社會網絡的投入可以減少家庭醫療負債的水平，這說明了社會網絡具有分擔風險的作用，家庭在這方面的投入可以構建良好的互動關系，在需要時可以得到更多的資源幫助，例如可以幫助家庭分擔突發疾病等帶來的財務風險，但社會網絡對家庭醫療負債的影響系數只在0.1左右，而商業健康保險的影響系數在0.2左右，社會網絡分擔轉移風險的能力不及商業健康保險，商業健康保險的保險賠付額通常都會高于從社會網絡中獲取的幫助。

從家庭及地區特征來看，得出以下結論：（1）教育水平的提高，能夠顯著降低家庭醫療負債水平。這可能是因為教育水平越高，平均工資水平也較高，購買健康保險的意愿也越強，而且教育水平越高越能認識到商業健康保險的風險轉移作用，所以愿意在商業健康保險方面投入，當身體出現疾病的時候，能用商業健康保險來轉移風險。（2）健康水平越好，越能顯著降低家庭醫療負債水平。這個結果符合常識，因為居民身體越健康，患上大病的概率越小，醫療方面的支出也會越少，相應的醫療負債水平也會越低。（3）家庭規模越大，醫療負債水平越高。這可能與家庭人口越多患病的概率也越大，同時也可能是家里的老年長輩較多，而老年人的健康問題通常會較嚴重，因此醫療支出更多，醫療負債的水平也越高。（4）家庭存款越多，越能顯著降低家庭醫療負債的水平。醫療負債是家庭收入覆蓋不了醫療支出而產生的，家庭存款越多，產生醫療負債的可能性就越小。（5）社會醫療保險具有報銷醫療費用的作用，平時繳納醫保會減少醫療負債水平，商業健康保險與社會醫療保險都可以在居民醫療支出方面提供幫助，因此都有助于降低醫療負債水平。（6）從西部到中部再到東部地區，城鎮化的水平越來越高，經濟狀況越來越好，家庭醫療負債水平也相應變低。

?表4 家庭借貸購買商業健康保險需求的OLS回歸結果

四、結語

傳統的中國社會在沒有現代醫保政策和商業健康保險時，一般通過積極投入建立良好的社會網絡，進而通過社會網絡尋求幫助以抵抗突然出現的意外疾病風險。自我國改革開放以后，經濟快速發展，城鎮化的程度越來越高，國家建立了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、農村合作醫療保險等社會醫療保險體系，作為重要補充的商業健康保險也蓬勃發展，但在建立和完善全面醫療體系的過程，傳統社會中通過社會網絡來分散轉移風險的做法依然存在且發揮作用。但商業健康保險作為現代市場經濟的產物，相比傳統社會網絡中的互助契約更透明，執行更具有法律保障、更有效率。本文的研究表明，在減少家庭醫療負債方面，商業健康保險發揮的作用比社會網絡更大。隨著城鎮化水平的不斷提高，社會網絡也逐漸由以強關系為主向以弱關系為主變遷，居民對商業健康保險的需求將越來越大。

我國商業健康保險發展很快，從最開始傳統的住院津貼型產品和醫療費用補償型產品，到后來的收入損失保險和長期護理保險等新品種，保險公司不斷設計新的產品以提供更好的服務。但我國健康保險深度和密度仍較低（見表5）。保險深度反映了保險在國民經濟中的地位，保險密度反映了居民參加保險的程度，這兩個數據是衡量保險業發展程度的重要數據。2018年底，我國健康保險密度為390元，同期發達國家商業健康保險費用達到了人均上千美元，美國接近2500美元；我國健康保險深度為0.61%，只有美國商業健康保險深度的十分之一，相差甚遠。

?表5 2014—2018年我國商業健康保險深度和密度

因此，我國的商業健康保險市場還有很大的發展空間。在城鎮化的進程中，社會網絡隨之變遷，我國應加強商業健康保險知識的宣傳，讓居民意識到商業健康保險在分擔轉移風險上相較于社會網絡的優勢，讓居民更能接受商業健康保險。政府可以統籌規劃，例如2017年上海推出新規，允許上海職工基本醫療保險參保人使用個人醫保賬戶的余額自愿選擇購買商業醫療保險，通過政府和保險公司的合作，實現更好地推廣商業健康保險的目的。從保險公司的角度看，則應在提高商業健康保險產品的吸引力和服務質量方面下功夫，開發出更多樣化的健康險產品，充分滿足市場的不同需求。