腹腔鏡下非孕期宮頸環扎術治療宮頸功能不全的臨床研究

劉婷婷 余桂梅

武漢科技大學附屬漢陽醫院婦科，湖北武漢 430052

宮頸功能不全（cervical incompetence）是指孕中期或孕晚期宮頸無痛性擴張，伴有妊娠囊膨入陰道，隨后導致胎膜早破與不成熟胎兒的娩出，是孕期復發性流產和孕期早產的常見原因[1]。國外報道其發生率為0.1%～1.0%[2]。治療主要采用孕期經陰道環扎為主。近年來隨著腹腔鏡技術的發展，非孕期腹腔鏡下宮頸環扎術在臨床已經開展[3]。本研究擬通過對本院非孕期腹腔鏡下宮頸環扎術與經陰道宮頸環扎治療宮頸機能不全的手術效果及妊娠結局進行比較，在手術指征許可前提下，提倡創傷更低的腹腔鏡下宮頸環扎術。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，并征得患者及家屬同意后進行。選取2016年7月～2018年6月武漢科技大學附屬漢陽醫院婦產科收治的非孕期腹腔鏡下宮頸環扎的患者35例為觀察組，年齡25～40歲，平均（30.5±4.1）歲，另選取同時期孕14～20周行經陰道宮頸環扎術（McDonald）35例患者為對照組，年齡26～39歲，平均（31.5±3.2）歲,兩組術前檢查均無明顯手術禁忌證，兩組間年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 宮頸功能不全診斷標準[4]

（1）臨床上有不明原因孕中晚期流產、早產或未足月胎膜早破病史，在分娩前或破膜前無宮縮。（2）在非孕期，婦檢發現子宮頸外口松弛，子宮頸內口8號擴張器可順利通過。（3）在妊娠期，無先兆流產或早產癥狀宮頸內口開大2cm以上，伴宮頸管進行性縮短并軟化，B超檢查非妊娠期宮頸長度均＜2.5cm或宮頸內口寬度＞0.6cm可協助診斷。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 患者采用腹腔鏡下宮頸環扎術，患者手術時間在孕前2～3個月，月經干凈后3～7d，在氣管插管靜脈吸入復合麻醉下手術，取膀胱截石位，在臍部正中及左下腹共取3個穿刺點，放入腹腔鏡鏡頭及手術器械，氣腹的壓力設置為12～15mm Hg，充分暴露子宮下段，陰道放置舉宮器，上舉子宮，用超聲刀打開膀胱子宮反折腹膜，將腹膜向兩側分開充分暴露子宮兩側血管及子宮峽部。使用5mm寬的聚丙烯宮頸環扎帶，將環扎帶兩端彎針扳直，由左下腹側方10mm穿刺丘卡置入腹腔，在左側子宮峽部血管內側子宮肌層內將穿刺針由前向后穿出，同樣在右側子宮峽部血管內側子宮肌層內將穿刺針由前向后穿出，調整環扎帶的松緊，然后取出舉宮器，行宮腔鏡檢查，檢查子宮腔內有無異常，并檢查環扎帶是否穿透宮頸管，如沒有穿透宮頸管，用向宮腔內注入美蘭溶液了解輸卵管是否通暢，然后再用6號宮頸擴張棒放入宮頸管，調節環扎帶的松緊度，使6mm擴張棒稍有阻力通過為宜，最后將慕絲林環扎帶在子宮峽部后方打4～5個外科結，剪除多余的環扎，術畢。術后給予抗生素預防感染24h[5]。

1.3.2 對照組 采用McDonald宮頸環扎術，手術時間為孕14～20周擇期進行。采用腰硬聯合麻醉，取膀胱截石位。術前留置導尿管排空膀胱，用陰道拉鉤牽拉陰道前后壁暴露子宮頸。用子宮頸鉗在宮頸6點和12點夾持子宮頸前唇輕輕向下牽拉，充分暴露宮頸管，在靠近子宮頸管內口水平即宮頸膀胱溝處用大三角針以雙股10號絲線自子宮頸11點處進針，約10點處出針，深度達子宮頸管肌層約2/3，不穿透黏膜。然后從8點處進針、7點處出針、5點處進針、4點處出針，最后2點處進針、1點處出針，逆時針縫合宮頸一周。檢查縫線是否在宮頸管黏膜和基質中，保證未穿透子宮頸管黏膜，松緊度以保證4號宮頸擴張棒可以通過為宜。將縫線在宮頸前唇陰道前穹隆部打結扎緊。最后檢查宮頸縫合處有無出血，0.5%碘伏紗條填塞陰道壓迫止血，24h取出。肛查無異常。所有患者術后給予黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，50mg/粒，H20041902），100mg口服，每天2次，共兩周。術后心電監護4h，24h內給予第二代頭孢預防感染，術后第2天復查血常規。

1.4 觀察指標

觀察兩組術中出血量，手術時間，24h肛門排氣，住院天數，手術并發癥（出血、損傷等），術后感染病率（發熱、傷口感染、肺部感染或泌尿道感染等），囑觀察組患者手術術后2個月準備懷孕，每3個月醫生電話隨訪或囑患者隨診，記錄術后妊娠情況及妊娠結局。

1.5 統計學方法

應用SPSS19統計學軟件進行統計學分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

35例觀察組中患者平均手術時間較對照組手術時間明顯延長（P＜0.05），考慮與腹腔鏡組手術準備長及手術不熟練有關，觀察組24h通氣率明顯高于對照組（P＜0.05），說明該手術對腸功能影響小，觀察組平均住院時間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。70例研究對象均順利完成手術，觀察組術后發熱1例（體溫＞38.0℃），術后尿路感染2例，對照組術后發熱2例（體溫＞38.0℃），術后尿路感染2例，術后發熱考慮為術后吸收熱，未做特殊處理。術中無膀胱輸尿管損傷、大量出血、無輸血，無中轉開腹，無傷口感染等并發癥。兩組患者在術中手術時間、24h通氣率、住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 術后隨訪及妊娠結局

囑觀察組患者術后2個月準備懷孕，每3個月醫生電話隨訪或囑患者隨診，記錄術后妊娠情況及妊娠結局，對照組門診定期產檢隨診，兩組患者隨訪時間為6～12個月。觀察兩組患者的妊娠流產、早產及足月產的例數。結果觀察組足月產發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

宮頸功能不全包括結構性功能不全和功能性功能不全，是引起孕中晚期宮頸無痛性擴張、胎囊脫出，導致晚期流產與早產的重要原因，同時也增加了圍產期病死率[6]。發病機制可分為先天性和獲得性因素，前者由于宮頸解剖發育異常或者組織中缺乏膠原纖維造成，后者與宮頸部分或全部切除、臨產后過低切口剖宮產、人工流產、多產、急產以及分娩時宮頸裂傷等相關[7]。

表1 兩組患者手術情況比較

表2 兩組患者妊娠結局比較[n（%）]

目前臨床上治療宮頸機能不全的最早的方法是經陰道宮頸環扎術（McDonald手術），手術通常在妊娠14～20周進行，手術后通過絲線的力量阻止宮頸擴張可以盡量的延長孕齡，降低晚期流產及早產率，改善妊娠結局[8]。但是因為該手術環扎的部位在宮頸陰道部，不能達到子宮頸內口水平，臨床上經常發生環扎術后宮頸仍然擴張導致環扎失敗、流產、早產的發生。根據早期國外報道了孕期經腹宮頸環扎術治療宮頸機能以后，全球已經有多例成功分娩的報道。Scibetta等[9]報道了腹腔鏡下宮頸環扎術，并且其手術后妊娠結局與經腹宮頸部環扎術相似，且具有微創，術后恢復快、避免了開腹手術導致的腹部瘢痕住院時間長創傷大，不影響早期妊娠胚胎停育清宮術的優點。我國夏恩蘭等[10]報道了16例孕前行腹腔鏡下宮頸環扎術患者，術后6例成功足月分娩，無流產，說明腹腔鏡下宮頸環扎具有較高的妊娠分娩率。

本研究發現，腹腔鏡下宮頸環扎與經陰道宮頸環扎術比較腹腔鏡下宮頸環扎手術具有損傷小，住院時間短，術后恢復快的優點。但是手術時間上比經陰道宮頸環扎時間長，考慮與手術操作熟練程度有關。術后并發癥及術中出血量比較無明顯差別。但是腹腔鏡下宮頸環扎術與經陰道宮頸環扎術相比較在妊娠結局上有較大差別，腹腔鏡組足月產及早產總數較經陰道組高，晚期流產率低，可以明顯改善妊娠結局。這可能與經陰道宮頸環扎時縫線位置位于子宮頸陰道部達不到宮頸內口。對于子宮頸管較短者，隨著妊娠期的增長，宮腔壓力增大，環扎線的張力不能維持，繼續妊娠可能導致宮頸口仍然擴張，胎膜早破，或是宮頸裂傷，需要及時拆除縫線，導致難免流產或是早產，胎兒丟失[11]。孕前經腹腔鏡宮頸環扎術縫線位置在主骶韌帶上方，即宮頸峽部內口水平，聚丙烯環扎帶寬約0.5cm，且環扎帶張力大可以耐受增大的子宮壓力。加上盆底的支撐可以阻止宮頸口擴張，從而可以維持有效的宮頸長度，即使隨著孕周增加，仍然可以保持宮頸內口的閉合，這樣就延長了分娩孕周，減少了孕晚期流產和早產的風險，提高了圍產兒活產率[12]，而且不用擔心麻醉對母兒的影響以及牽拉宮頸可能造成胎膜破裂的風險[13]。但是腹腔鏡下宮頸環扎術的主要缺點是患者必須選擇剖宮產終止妊娠。如果孕中期出現胎兒畸形或死胎，必須要經腹拆除環扎線后再經陰道分娩或是剖宮取胎，導致了患者再次手術的風險，并加重了患者的心理負擔和醫生的處理難度[14]。據報道，臨床上有發生過孕前腹腔鏡下宮頸環扎術后妊娠晚期孕30周時自發性子宮破裂而急診行剖宮產的報道[15]。因此，術前要充分與患者溝通，簽署知情同意書，告知患者孕期的風險及處理方法。

總之，腹腔鏡下宮頸環扎術治療宮頸機能不全具有損傷小、術中失血少、恢復快、術后可以明顯改善妊娠結局，值得在臨床上推廣應用。