綜合干預措施對顱腦清潔手術抗菌藥物應用及手術部位感染的影響

李美月 張 怡 高建林 丁鵬強

廣東省東莞康華醫院藥學部，廣東東莞 523000

近年來，嚴格控制清潔手術預防用藥是醫院抗菌藥物的管理重點[1-2]。顱腦清潔手術常見手術時間長、有植入物等，手術部位出現感染的概率高。顱腦作為人體重要器官，一旦發生感染，影響患者的預后，增加患者的醫療費用，甚至會出現殘疾、死亡等不良后果。因此，在不增加顱腦清潔手術部位感染率的同時控制好抗菌藥物的管理指標是醫院需要面臨的難點。本研究通過對我院干預前后的抗菌藥物使用和手術部位感染情況進行統計分析，評價綜合干預措施的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院顱腦清潔手術患者作為研究對象，2015年9月～2017年12月共210例作為干預前組，2018年1月～2019年8月共222例作為干預后組，兩組干預前后患者的性別比例、平均年齡、異物植入物比例和手術持續時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

1.2 研究方法

信息部門從出院患者的病歷首頁提取手術信息并制作成報表，臨床藥師從報表中導出研究時間段內切口類別為Ⅰ類的所有顱腦手術，逐一查看病歷，若病程中臨床診斷或懷疑患者術前合并手術部位以外的感染且尚在抗感染治療中的病例予以排除。將符合顱腦清潔手術患者的基本情況、抗菌藥物實際使用情況和手術部位感染情況登記。清潔手術標準、抗菌藥物合理用藥標準參考《2015年抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]，手術部位感染（SSI）診斷標準參考原衛生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》[3]。

1.3 觀察指標

（1）一般資料：性別、年齡、ID號、出院診斷、術前感染等。（2）手術信息：手術時間、手術名稱、切口類別/切口愈合情況、是否擇期手術、有無植入物、手術持續時間、術中出血量、手術部位是否感染等。（3）圍術期的抗菌藥物使用情況：抗菌藥物名稱、使用劑量、頻次、給藥方法、術前給藥時間、術中是否追加、術后療程等。

1.4 干預措施

抗菌藥物使用前干預方法：醫生工作站嵌入抗菌藥物在線控制系統，在術前開具抗菌藥物醫囑時即在線限定抗菌藥物的品種、抗菌藥物的醫囑形式和次數（預防使用僅能以臨時醫囑形式開具同時限定三次），以期達到初步控制品種選擇和縮短術后療程的目的。

抗菌藥物使用后干預方法：臨床藥師每月定期對所有顱腦清潔手術進行合理用藥點評，包括預防使用指征、品種選擇、給藥時機、術后療程等方面，點評時充分利用醫院的信息系統核查醫囑和實際用藥情況如利用手術麻醉系統核查抗菌藥物的品種、劑量、術前給藥時間、術中追加時間等。若發現不合理的病例則與臨床醫生OA系統或電話溝通，若臨床醫生反饋合理即免除處罰，否則交由醫務部予以行政處罰。每月全院對不合理用藥病例進行公示。

補充措施：醫院抗菌藥物管理小組積極協調相關科室開展工作；藥學部多次召開關于清潔手術預防抗菌藥物合理用藥會議提高醫務人員合理用藥水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，不符合正態分布者進行變量轉換后為正態分布再進行統計分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后預防性使用抗菌藥物管理指標比較

干預前后兩組的預防使用抗菌藥物比例差異無統計學意義（P=0.941）；干預后組的品種選擇合理比例、術前30～60min給藥比例、術中合理追加比例、術后24h停藥率均較干預前組明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05），而術后平均療程為（0.96±0.49）d較干預前組的（2.39±1.58）d縮短（P＜ 0.05），見表2。

表1 兩組的一般資料比較

表2 干預前、后預防性使用抗菌藥物管理指標比較

2.2 干預前后預防抗菌藥物品種及首劑給藥時機變化

干預前組的預防抗菌藥物品種選擇以頭孢曲松為主，占69.42%，干預后下降至0，見表3。首劑給藥為術前給藥時間＞60min給藥從干預前的67.48%下降至干預后的5.94%，而術前30～60min給藥從干預前的14.08%上升至干預后的90.87%，見表4。

表3 干預前、后預防抗菌藥物品種分布

表4 干預前、后預防抗菌藥物首劑給藥時間分布

2.3 外科手術部位感染（surgical site infeection，SSI）情況

干預前組中210例顱腦清潔手術中出現外科手術部位感染例數共17例，占8.10%，而干預后組中222例顱腦清潔手術中僅5例，占2.25%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=7.623，P=0.006）。

干預前、后組的22例SSI的手術方式除1例為腦室-腹腔引流術外其余均為硬腦膜修補術/顱腦修補術；22例SSI中有19例顱內感染（占86.36%）和3例切口感染（占13.64%）。

22例SSI均預防性使用抗菌藥物，品種選擇、術前給藥時機和術中追加均合理的僅5例，僅占21.74%，上述指標存在不合理的有17例，占78.26%，分別是品種選擇不合理16例、術前不合理15例（術前給藥＞60min有11例，術前未用術后使用3例，術前未用術中用1例）、術中應追加而未追加7例。

3 討論

清潔手術一般不需要預防使用抗菌藥物，但顱腦是人體重要器官，一旦發生手術部位感染后果不堪設想，預防性應用抗菌藥物可降低顱腦清潔手術患者的手術部位感染率[4-7]。我院顱腦清潔手術以顱腦血管意外為主，異物植入比例高、手術持續時間長，預防使用抗菌藥物是有使用指征的。但品種選擇、給藥時機、術后用藥療程等問題是我院顱腦清潔手術干預的重點。

干預前，抗菌藥物品種選用頭孢曲松占69.42%，原因是臨床醫生認為頭孢曲松具有良好血腦屏障透過且半衰期長，是顱腦清潔手術的首選抗菌藥物[8]，且是38號令[1]中顱腦手術預防抗菌藥物推薦的品種之一。顱腦清潔手術后手術部位的感染細菌主要是革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性表皮葡萄球菌等），而革蘭陰性桿菌僅占5%～8%[9]。圍術期抗菌藥物品種的選擇與患者手術部位可能感染的細菌相關，目前缺乏使用中樞神經系統穿透性抗菌藥物預防顱腦清潔手術后手術部位感染的循證依據，因此，我院經過抗菌藥物管理小組會議討論后規定顱腦清潔手術僅能選擇頭孢唑啉或者頭孢呋辛，對β-內酰胺類過敏者，選用克林霉素，MRSA定植者選用萬古霉素。同時，通過在醫生工作站嵌入抗菌藥物在線控制系統實行上述措施，提高顱腦清潔手術預防抗菌藥物品種選擇的合理率。

干預前組術前30～60min給藥的比率僅14.08%，術中合理追加率63.08%。經調查，我院部分醫護人員的認識未及時更新，仍認為是術前0.5～2.0h給藥，常在病區使用抗菌藥物后再送手術室。在恰當的時間給藥是清潔手術預防感染的關鍵。術前60min內給予第一劑抗菌藥物可明顯降低清潔手術的術后SSI發生率[10-11]，術中合理用藥會進一步降低術后感染率[12]。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]規定術前30～60min給藥，手術時間＞3h或超過所有藥物半衰期的2倍以上或患者術中出血量超過1500mL時追加1劑。因此，藥學部在院內多次開展專題宣傳和培訓教育提高醫務人員的認識。同時為確保做到術前30～60min給藥，提高術中合理性追加比例，抗菌藥物管理小組協調神經外科、手術室、麻醉科等相關科室，將抗菌藥物帶入手術室并于術前30～60min給藥，必要時予術中追加。同時臨床藥師利用手術麻醉系統監測術前給藥時機和術中追加的執行情況。

干預前，我院的顱腦清潔手術術后預防抗菌藥物平均時間為（2.39±1.58）d。傳統觀念認為，手術后長時間用藥可防止細菌的侵入，減少感染的發生。國內指南[1-2]推薦術后預防用藥時間不超過24h，而國外大部分外科手術預防感染指南[13-15]則推薦抗菌藥物僅在手術結束前使用。因此，我院的抗菌藥物在線系統限定顱腦清潔手術預防使用抗菌藥物僅能開具3次臨時醫囑，若需繼續使用抗菌藥物須填寫使用理由。我院的顱腦清潔手術經過干預后的術后平均療程為（0.96±0.49）d，較干預前的明顯縮短。

干預措施還包括臨床藥師每月進行顱腦清潔手術的專項點評，若發現不合理的病例則與臨床醫生溝通，若臨床醫生反饋合理即免除處罰，否則交由醫務部予以罰款；每月定期全院公示不合理用藥病例。

我院的顱腦清潔手術預防抗菌藥物管理指標如品種選擇、術前給藥時間、術中追加、術后24h停藥率以及術后平均療程等在信息系統干預、臨床藥師點評和醫院行政干預等多種干預措施下得到明顯改善，術后SSI下降明顯，值得臨床進一步推廣。