急性缺血性腦血管病患者腦微出血發生的危險因素分析

陳錦艷 王大成 李雄新 羅世旺

廣西壯族自治區北海市人民醫院，廣西北海 536000

腦微出血（CMB）是指患者腦內微小血管病變進而引發腦微量出血，是一種亞臨床損害[1]。CMB患者早期臨床癥狀不典型，極易被臨床忽視，目前臨床對于CMB發病機制尚不明確，在CMB組織學上可見微小血管襻中腦淀粉樣改變、透明質酸樣改變[2-3]。急性缺血性腦血管病患者在治療期間極易發生CMB，一定程度上加重了患者的認知功能、神經功能受損情況，不利于身體康復[4]。基于以上背景，本研究為進一步研究急性缺血性腦血管病患者CMB發生的危險因素，選取2014年10月～2016年10月本院收治的158例急性缺血性腦血管病患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2016年10月本院收治的158例急性缺血性腦血管病患者。納入標準：年齡均在40歲以上；均經MRI、CT確診，符合2010年急性缺血性腦血管病診治指南中的診斷標準；發病時間在1周內；試驗組患者經磁共振梯度回波序列檢查：CMB直徑在2～5mm，圓點狀，低信號或缺少信號，周圍無水腫癥狀。排除標準：哺乳、妊娠期女性；臨床資料不完整；中途退出本研究；腎、肺、肝、心等臟器合并重大疾病；合并惡性腫瘤；合并呼吸衰竭、心力衰竭；合并重大感染性疾病；未開展研究前3個月存在重大腦部手術史者以及服用過影響認知功能、神經功能藥物；風濕性疾病；臟器功能衰竭、嚴重意識障礙。根據是否發生CMB進行分組，將發生CMB的38例患者作為試驗組，未發生CMB的120例患者作為對照組。該研究已經醫院醫學倫理委員會批準。腦微出血是指腦內小靜脈、毛細血管、小動脈、穿支動脈等腦小血管出血。GRE-T2WI或SWI序列表現為一致直徑在2～5mm的卵圓形或圓形信號減低區，周圍無水腫。

1.2 方法

所有患者入院后均接受腦保護劑、脫水、抗凝、溶栓等基礎治療，予以100萬單位尿激酶，溶于0.9%氯化鈉溶液200mL中，30min內滴注完，溶栓期間血壓控制在180/100mm Hg，24h后復查MRI以及頭顱CT，予以阿司匹林口服，100mg/次，1次/d。收集所有患者臨床資料，包括是否合并冠心病、是否飲酒、吸煙、是否合并心房顫動、高膽固醇血癥、糖尿病、高血壓、血小板計數、纖維蛋白原、血漿凝血酶原時間、血糖、入院NIHSS評分、GCS評分。抽取所有患者5mL空腹靜脈血，以3000r/min離心5min，以全自動流式血細胞計數儀（上海輔澤商貿有限公司，型號LIFE invitrogen Countess）檢測血小板計數、纖維蛋白原、血漿凝血酶原時間、血糖。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[5]包括忽視、構音障礙、語言、感覺、肢體共濟失調、下肢運動、上肢運動、面癱、視野、凝視、意識水平，總分42分，分值越低，神經功能受損程度越輕。GCS評分[6]標準包括睜眼反應、語言反應以及肢體運動三項內容，正常為15分，低于7分為昏迷，低于3分為腦死亡，分值越低，昏迷程度越輕。

1.3 統計學處理

采用SPSS26.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料使用以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，Logistic多因素分析急性缺血性腦血管病患者CMB發生的危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、體重比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組疾病資料、病史比較

兩組冠心病、飲酒、吸煙、糖尿病、高血壓患病情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組心房顫動、高膽固醇血癥占比均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組實驗室指標、NIHSS評分、GCS評分比較

試驗組NIHSS評分、血小板計數、血糖水平均明顯高于對照組，GCS評分明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組纖維蛋白原、血漿凝血酶原時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組疾病資料、病史比較[n（%）]

表3 兩組實驗室指標、NIHSS評分、GCS評分比較（±s）

表3 兩組實驗室指標、NIHSS評分、GCS評分比較（±s）

組別 NIHSS評分（分）GCS評分（分）血小板計數（×109/L）纖維蛋白原（g/L）血漿凝血酶原時間（s）血糖（mmol/L）對照組（n=120） 5.06±0.11 15.62±3.62 230.05±2.05 3.86±0.23 12.08±1.41 5.06±0.11試驗組（n=38） 13.26±2.62 11.39±1.52 256.62±3.95 3.85±0.26 12.34±1.58 8.62±0.95 t 34.427 6.998 54.315 0.226 0.962 40.474 P 0.000 0.000 0.000 0.821 0.338 0.000

表4 Logistic多因素分析急性缺血性腦血管病患者CMB發生的危險因素

2.4 Logistic多因素分析

急性缺血性腦血管病患者CMB發生的危險因素Logistic多因素分析：心房顫動、高膽固醇血癥是急性缺血性腦血管病患者CMB發生的危險因素（P＜ 0.05），見表4。

3 討論

CMB的典型特征是含鐵血黃素沉積，主要是由于腦部微小血管病變所致，既往缺血性腦損傷、腦淀粉樣血管病、高血壓是引發CMB的重要原因，二級預防的患者日常服用抗血栓的藥物如阿司匹林或者氯吡格雷也是一方面的原因[7-8]。CMB病變部位在腦深部，則與高血壓腦血管疾病有關，如果病變部位在皮質區域，則與淀粉樣血管病有關[9-10]。一旦發生CMB，則提示腦部微血管發生玻璃樣變或淀粉樣變，皮質中的軟腦膜、小動脈β淀粉樣蛋白沉積，CMB的發生，明顯增加了出血性腦卒中發生率，病情較重的患者，會出現多發、反復腦葉出血、短暫性神經功能障礙等[11-12]。因此目前臨床將CMB當作是腦淀粉樣血管病變的重要生物標志物，對預測再出血風險具有重要價值。臨床有研究表明，及早對CMB發生危險因素進行分析，尤其是缺血性腦血管疾病患者，可為臨床早期治療、預防提供科學的參考依據[13-14]。

本研究結果顯示，心房顫動、高膽固醇血癥是急性缺血性腦血管病患者CMB發生的危險因素（P＜0.05）。提示急性缺血性腦血管病患者合并心房顫動、高膽固醇血癥，則CMB發生率更高。針對本研究結果分析，高膽固醇血癥是目前臨床公認的心腦血管疾病的危險因素，降脂治療在腦卒中一級、二級預防中占有舉足輕重的地位[15-16]。脂類物質在血管中沉積，會引起動脈粥樣硬化，血脂指標異常，也會影響腦內微小血管的功能和結構，加重腦微血管的受損情況。高膽固醇血癥患者大腦普遍處于缺氧、缺血狀態，此時全身會出現能量供應不足、血液循環障礙等，膽固醇代償性生成增加，促進局部無氧酵解，過量的乳酸會增加腦出血發生率[17-19]。心房顫動除了對心臟本身的功能、結構有影響，最大的危險性還在于左心房的血栓脫落，引發腦梗死，心房顫動患者容易反復發生腦出血，損害血管屏障及血管內皮功能，最終增加CMB發生率，因此對于合并心房顫動的急性缺血性腦血管疾病患者，臨床應謹慎進行降脂治療。CMB雖然無占位性損害，但與腦出血一致均會引發腦組織血液循環障礙、代謝紊亂、血管屏障受損、血管運動麻痹等，釋放大量生物活性物質，對腦組織造成不同程度的損害[20]。另外，結合臨床實踐經驗認為，對于合并腦白質疏松、多發性腔隙性梗死灶、年齡較大的患者，應高度警惕CMB發生，建議廣大急性缺血性腦血管病患者，及早戒煙，嚴格遵醫囑進行降壓、降糖治療。

綜上所述，急性缺血性腦血管病患者發生CMB的危險因素是心房顫動、高膽固醇血癥，應當引起臨床高度重視，及早進行對癥處理，最大限度預防CMB。