手術時機對老年髖部骨折患者的康復效果影響觀察

孫躍先 于 晶 朱海夫 夏燕杰

1.黑龍江省牡丹江林業中心醫院骨科一病區，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院內分泌科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院檢驗科，黑龍江牡丹江 157000

老年人的骨密度和骨質量具有隨年齡增加而降低的特點，加之身體的靈活性變差等原因，均增加了跌倒的風險。跌倒發生后，身體的全部重量幾乎均集中在髖部，由此導致了髖部骨折[1-3]。髖部骨折對患者的健康威脅十分巨大，據相關資料統計，老年髖部骨折1年內死亡率高達50%，而5年內生存率僅有20%[4-6]。在老年髖部骨折患者的臨床治療上，只要患者無明顯的手術禁忌證，均建議患者首選手術療法進行治療。但在手術時機上，尚且未形成統一的觀點。如英國國立健康與臨床優化研究所指南中推薦的手術時機為骨折后36h，美國骨科醫師學會指南中推薦手術時機為48h。因此我院骨科以此作為研究的出發點，分別在患者骨折發生后的36h內和36～48h進行手術治療，并從多角度比較不同時機行手術治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～12月在我院骨科治療的老年髖部骨折患者78例作為研究對象。納入標準：（1）符合《骨與關節損傷》中的髖關節骨折標準[7]，如髖部腫脹和疼痛等，且經X線等檢查確診；（2）患者年齡60～80歲；（3）均采取手術治療。排除標準：（1）手術禁忌患者；（2）重度心肺功能障礙患者等。征得醫院醫學倫理委員會同意和要求患者逐一簽署知情同意書后，采取隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組男15例，女24例，年齡60～78歲，平均（70.8±5.8）歲，骨折至入院時間為 1 ～ 8h，平均（3.22±1.03） h，股骨頸骨折患者18例，股骨轉子間骨折患者21例。觀察組男16例，女23例，年齡62～80歲，平均（71.1±6.2）歲，骨折至入院時間為2～9h，平均（3.46±1.22）h，股骨頸骨折患者19例，股骨轉子間骨折患者20例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者根據骨折具體情況和程度，行空心螺釘內固定或髖關節置換術治療。對于股骨頸不全骨折或嵌插骨折患者，首選空心螺釘內固定術治療。取前側或外側切口，手擴筋膜與臂中肌間隙進入，切開關節囊暴露骨折端。在患者股骨頭骨折近端鉆入克氏針。旋轉克氏針直至解剖復位。在距大轉子尖端下10cm位置，從股骨外側至股骨頸鉆入克氏針2枚并進行臨時固定。判斷骨折對位正確后，成倒三角形向股骨頸鉆入克氏針3枚，在沿克氏針擰入空心加壓螺釘，最后逐層縫合切口；對于股骨頸骨折有移位的患者，選擇髖關節置換術治療。取后外側切口，充分暴露骨折的髖關節，行股骨頸截骨手術，取出股骨頭。修整股骨頸，擴大髓腔和清理髖臼后，植入人工髖臼，置換人工股骨頭。檢查置換后髖關節的活動情況，活動正常后，對切口逐層縫合。粗隆間骨折均采取閉合復位股骨近端髓內釘固定PFNA或INTERTAN。患者術后均給予控制感染和預防下肢深靜脈血栓等方面的治療，視患者康復情況，及時開展相應的功能訓練等。兩組患者在手術時間上有區別，對照組患者在入院后36～48h進行手術治療，觀察組患者在入院后36h內盡快進行手術治療。對照組和觀察組均隨訪90d。

1.3 觀察標準

（1）患者手術時間、住院時間和髖部骨折愈合時間比較。（2）患者髖關節功能評分比較。以Harris評分表為標準進行評分。評分區間為0～100分，其中＞90分、80～89分、70～79分和＜70分分別表示患者的髖關節功能為優良、較好、尚可和差。（3）患者生活能力評分。以Barthel指數為標準進行評分，評分結果為0～100分，患者評分由低至高，表示生活質量由低至高。（4）患者康復階段并發癥發生率比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件對本研究數據進行統計分析。計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、住院時間和髖部骨折愈合時間比較

兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者住院時間和髖部骨折愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、住院時間和髖部骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、住院時間和髖部骨折愈合時間比較（±s）

組別 n 手術時間（min）住院時間（d）髖部骨折愈合時間（d）對照組 39 79.56±7.77 17.56±1.86 71.42±8.28觀察組 39 77.16±10.34 14.47±2.13 63.57±8.25 t 1.158 6.837 4.194 P 0.250 0.000 0.000

2.2 兩組患者髖關節功能生活能力評分比較

兩組患者治療前髖關節功能和生活能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組患者髖關節功能和生活能力評分均高于治療前，同時觀察組髖關節功能和生活能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發癥總發生率比較

觀察組并發癥總發生率為5.13%，對照組并發癥總發生率為23.08%。觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者髖關節功能生活能力評分比較（±s，分）

表2 兩組患者髖關節功能生活能力評分比較（±s，分）

組別 n 髖關節功能評分生活能力評分治療前 治療3個月后 t P 治療前 治療3個月后 t P對照組 39 51.35±10.67 76.22±9.75 10.747 0.000 40.42±6.66 58.77±5.47 13.293 0.000 觀察組 39 50.66±8.80 86.33±13.97 13.493 0.000 41.47±6.31 67.85±6.45 17.909 0.000 t 0.313 3.705 0.716 6.706 P 0.755 0.000 0.476 0.000

表3 兩組患者并發癥總發生率比較[n（%）]

3 討論

髖部骨折是老年群體較為常見的一種的骨折，女性發病率高于男性，且患者年齡越大，發病率越高。因此，髖部骨折已經成為繼心腦血管疾病和各類惡性腫瘤之后，致死率最高的疾病之一[8-10]。其主要原因除了患者受到自身骨折的影響外，長期的臥床休養，也嚴重增加了患者下肢深靜脈血栓、肺炎和褥瘡的發生幾率。在此背景下，必須采取合理的方法對老年髖關節骨折患者進行治療[11-14]。

在治療方法方面，臨床上主要包括保守治療和手術治療等。其中保守療法雖然最大限度地減輕了患者的經濟負擔，但患者經牽引后，治療周期長達2～3個月，明顯延長了患者的臥床時間，且愈合情況較差，多數患者會出現畸形愈合的情況，牽引所帶來的疼痛也十分明顯，因此除特殊情況外，均建議采取手術治療。如根據患者的情況，選擇內固定和髖關節置換術治療等。尤其近年來，隨著醫學技術的高速發展，髖關節骨折手術治療的成功率逐年遞增，有效縮短了患者的臥床時間，術后并發癥的控制情況也較為理想。

除選擇合理的治療方法外，手術時機也是醫生必須考慮的內容。但在治療時機方面，卻并未達成共識。如在蘇格蘭校際指南組織指南中，注明需盡快對髖部骨折患者進行手術治療（入院當天或第二天完成）；在英國國立健康與臨床優化研究所指南中，推薦手術時機為骨折發生后的36h內；在美國骨科醫師學會指南中，髖關節手術時間為48h內等。根據大量的臨床手術實踐證實，手術時機不同，患者術后的治療效果也具有一定的差異。如王曉偉[15]將需手術治療的老年髖部骨折患者分為早期手術組和晚期手術組兩組，分別在患者2d內、2d后進行手術治療。治療后，早期手術組患者住院時間和并發癥發生率明顯低于后者。

結合以上研究結果，為了進一步研究手術時機為老年髖部骨折患者術后康復效果的影響，我院將36h內行手術治療的患者納入觀察組，將36～48h內行手術治療的患者納入對照組。手術完成后，發現兩組患者除在手術時間比較，差異無統計學意義外（P＞0.05），觀察組患者住院時間、骨折愈合時間、髖關節功能評分和生活能力評分均優于對照組，提示盡早對老年髖關節骨折患者進行手術治療，患者術后康復效果越理想。

綜上所述，在手術評估和準備工作完成后，越早對老年髖部骨折患者進行手術治療，越益于患者的后期康復。但由于本研究老年髖部骨折患者案例較少，可能在一定程度上影響分析結果的準確性。