PKP聯合棘突間隙十字阻滯術治療絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的早期療效觀察

劉 波 李志城 鄧燕霞 鐘建華

廣東省東莞市濱海灣中心醫院疼痛科，廣東東莞 523905

由于其雌激素分泌不足，絕經后婦女極易發生骨質疏松，在外力作用下或自發出現胸腰椎壓縮性骨折，從而出現胸腰背部劇烈疼痛、脊柱活動障礙。絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者常被動臥床休息，而長時間臥床將明顯增加墜積性肺炎、下肢靜脈栓塞、褥瘡等并發癥的發生率[1]。保守治療以對癥處理與臥床休息為主，但保守治療存在病程長、并發癥多、生存質量下降等特點[2]。本研究選取2018年5月～2020年5月于我院疼痛科收治的骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折女性患者共60例，探討PKP聯合棘突間隙十字阻滯術與單純PKP治療絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的早期療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理委員會同意，選取2018年5月 ～ 2020年5月東莞市濱海灣中心醫院疼痛科收治的絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折共60例，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組，每組各30例。觀察組年齡57～76歲，平均（63.3±4.5）歲；3例T10，6例T11，8例T12，9例L1，3例L2，1例L3部位的傷椎；骨折至手術時間為1～18d，平均（5.64±2.44）d。對照組年齡55～77歲，平均（64.5±5.0）歲；5例 T10，4 例 T11，7 例 T12，10 例 L1，2 例 L2，2 例 L3部位的傷椎；骨折至手術時間為1～18d，平均（5.79±2.61）d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）經X線、MRI、CT等診斷為絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的患者；（2）符合各項手術適應證且無手術禁忌證的患者；（3）術前骨密度檢測提示骨質疏松的患者；（4）知情同意施行各手術治療的患者。排除標準：（1）陳舊性壓縮骨折的患者；（2）椎體骨折伴隨脊髓神經受壓的患者；（3）多椎體骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的患者；（4）合并嚴重內科疾病的患者；（5）長期所使用激素治療的患者；（6）合并凝血功能障礙、精神疾病等的患者。

1.2 方法

兩組患者在DSA室C型臂X線機進行監視下，應用PKP專用針進行靶點穿刺，并注入適量骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）以穩固傷椎。具體如下：患者取俯臥位，腰椎壓縮骨折者經椎弓根進針，而胸椎壓縮骨折者經椎弓根或者肋骨頭與椎體間隙進針，在C型臂透視下經椎弓根眼外上方向外傾10°～15°經皮刺入椎弓根，透視滿意后，將穿刺針球囊深入到達椎體中的前1/3位置，依照MRI片的T2高信號位置而將針尖處于椎體上半部或者下半部。球囊擴張后，將骨水泥調和至漿糊期并透視下注入責任椎體。注入量：胸椎2.5～3.0mL、腰椎3.0～3.5mL。同時采用心電監護，并觀察患者的下肢感覺以及運動情況。術后患者臥床6h后即可佩戴腰圍下地活動，指導進行適量腰部的背伸肌鍛煉。于術后第1、7、28天進行疼痛評分和生活自理能力評估。

實驗組患者則在對照組基礎上加用嚴相默教授提出的“棘突間隙十字阻滯術”治療[3]，具體如下：患者側臥于治療床，定位責任椎體棘突及上下棘突共3個棘突，標記上述2個棘突間隙為穿刺點，常規消毒、鋪巾，以神經阻滯針在標記的兩個棘突間隙后棘間韌帶背側、腹側注入0.5%利多卡因各2mL，退至皮下，以更能涵蓋疼痛區域的一個穿刺點為中心，向頭、腳及左右兩側四個方向各6cm距離均勻注入0.5%利多卡因各5mL。每天1次，連續7d。

1.3 觀察指標及評價標準

于治療前、治療后第1、7、28天，應用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者的疼痛程度，以日常生活自理能力量表（ADL）評價生活質量，ADL評價表包括進食、洗澡、穿衣、控制大小便、行走等10個日?；顒禹椖浚總€項目10分，總分100分，所得總分越高，說明自理能力越強。并通過標準側位X線檢查測量Cobb角。

1.4 統計學處理

本研究數據均采用SPSS20.0統計學軟件進行處理，其中計量資料以（）表示，兩組組間比較采用t檢驗，兩組組內治療前后比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較

術前兩組的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后第1、7、28天時，兩組的VAS評分較術前均顯著降低，且實驗組術后各時間點VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組傷椎Cobb角比較

術前兩組的Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第 1、7、28天時，兩組患者的Cobb角較術前均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組患者間Cobb角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組日常生活自理能力量表評分比較

術前兩組的ADL評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第1、7、28天時，兩組的ADL評分較術前均顯著升高，且實驗組術后各時間點評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者VAS評分比較（±s，分）

組別 n 術前 術后第1天 術后第7天 術后第28天 F P實驗組 30 6.94±0.21 2.82±0.13 1.32±0.23 1.18±0.26 13.872 ＜0.05對照組 30 7.04±0.21 3.12±0.18 2.14±0.21 1.60±0.16 11.038 ＜0.05 t 1.819 2.274 3.929 2.383 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組傷椎Cobb角比較（±s，°）

表2 兩組傷椎Cobb角比較（±s，°）

組別 n 術前 術后第1天 術后第7天 術后第28天 F P實驗組 30 25.25±5.61 19.14±3.38 15.43±3.18 13.12±4.62 11.035 ＜0.05對照組 30 26.73±5.17 20.23±3.29 16.55±3.41 14.41±3.86 9.873 ＜0.05 t 1.783 1.281 1.137 1.263 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組患者的生活質量評分比較（±s，分）

表3 兩組患者的生活質量評分比較（±s，分）

組別 n 術前 術后第1天 術后第7天 術后第28天 F P實驗組 30 55.4±1.4 81.2±1.6 84.5±3.0 87.7±1.7 10.921 ＜0.05對照組 30 56.2±1.3 72.3±1.5 80.8±2.0 84.0±2.7 10.364 ＜0.05 t 1.726 4.763 2.293 2.021 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折是指絕經后婦女由于其雌激素分泌不足，極易造成骨質疏松，并常出現胸腰椎壓縮骨折。目前研究表明，絕經后女性骨質疏松性壓縮骨折的發生率明顯高于男性[4]。絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者常因體位改變而出現脊柱劇烈疼痛，為避免疼痛，患者只能采取被迫臥床休息的體位，并限制自身活動{5-6]。然而，長時間臥床會增加靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發癥的風險，而且還會加重骨質疏松程度而增加多發骨折的風險[7-9]。

經皮球囊擴張椎體成形術的鎮痛原理仍未完全明確，但是可能與以下3種機制相關：（1）聚甲基丙烯酸甲酯單體釋放毒性而造成腫瘤與神經末梢的壞死，阻斷疼痛傳導；（2）因聚甲醛丙烯酸甲酯聚合熱反應，使神經末梢變性壞死，因此痛覺減輕或者消失；（3）骨水泥的固定作用可迅速穩定傷椎，從而避免繼續發生骨小梁微細骨折而緩解疼痛[10-12]。

本研究中，對照組患者施行PKP手術治療后的VAS評分較治療前明顯下降，生活質量評分較治療前明顯提高，提示PKP手術治療絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折患者可有效緩解疼痛并有利于患者恢復生活自理能力。通過臨床實踐和操作，筆者總結PKP的臨床治療經驗與注意事項：（1）要精準診斷責任椎體：胸腰椎壓縮性骨折常同時存在，而從癥狀、體征、X線片初篩時是無法確認而易漏診，因此使用MRI檢查同時檢查胸腰椎，發現椎體內T2加權像高信號以判定責任椎體[13]。（2）清晰正確的影像引導：當椎弓根完全恰好重疊于椎體上終板之下、責任椎體上終板前后緣重疊、棘突居中時為最佳位；便秘與腹腔內積氣、胸椎與肋骨阻擋、重度骨質疏松常會導致顯影不佳，更需要術者技巧和經驗。（3）不求完美：部分患者解剖變異，椎弓根細小，甚至小于穿刺針直徑，不需強調一側穿刺、甚至不強調一定要經椎弓根穿刺；責任椎體出現滲漏情況時應該立即停止灌注骨水泥，不追求骨水泥完全灌注責任椎體，不完全灌注也有較好療效。

棘突間隙十字阻滯術是嚴相默教授首先提出的一種疼痛治療技術，現廣泛用于疼痛科，主要適用于治療脊柱相關、椎管外疼痛，筆者臨床實踐中發現其減少脊柱骨折患者疼痛可能相關的機制如下：（1）椎體骨折常伴隨周圍軟組織損傷和刺激，從而導致疼痛-緊張-缺血-疼痛的惡性循環，利多卡因反復注入能有效打斷該惡性循環，進而阻斷疼痛傳導。（2）骨折使得關節突關節力學結構發生變化，而關節突關節的感覺由相應脊神經后支內側支支配，注入的利多卡因可阻滯后支內側支從而減少疼痛傳導[14-15]。

本研究結果提示PKP聯合棘突間隙十字阻滯術治療相對單純PKP手術治療能更有效緩解患者脊柱周邊軟組織及關節突關節相關性疼痛，且PKP聯合棘突間隙十字阻滯術治療相較于單純PKP手術治療更有利于恢復患者的生活自理能力和改善生活質量。

綜上所述，PKP聯合棘突間隙十字阻滯術治療絕經后骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折在早期能夠快速緩解疼痛，顯著改善患者生存質量，其臨床療效優于單純PKP手術治療，而且安全性高，因此值得臨床上推廣應用。