不同管理方式對(duì)兒童變應(yīng)性鼻炎舌下特異性免疫治療中療效及依從性的影響

王美蘭 高映勤 明 澄 婁 凡 林 墾 李正才 祖金艷 馬 靜

昆明市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，云南昆明 650000

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是 IgE 介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，其特征在于以下一種或多種癥狀，即鼻塞、鼻涕、噴嚏和鼻癢。是一種對(duì)個(gè)人和社會(huì)均造成重大健康負(fù)擔(dān)的疾病，據(jù)報(bào)道全國(guó)17個(gè)城市人群的平均患病率已達(dá)17.6%，并且患病率高且呈上升趨勢(shì)，已成為國(guó)際關(guān)注的全球性疾病。變應(yīng)原免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）是目前唯一可以調(diào)節(jié)AR患者免疫系統(tǒng)的對(duì)因治療措施，并可影響疾病的自然進(jìn)程，得到了最新版的中國(guó)AIT指南[1]及歐洲AIT指南[2]的推薦。目前常用的治療途徑 是 SCIT（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下含服免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。SLIT應(yīng)用于臨床至今僅有30年歷史[3]，其安全性及有效性已被廣泛認(rèn)可，但后期的依從性直接影響著治療效果，特別在兒童之中，家長(zhǎng)的監(jiān)管起著直接的作用，對(duì)如何提高SLIT的治療依從性目前已做了很多嘗試，現(xiàn)將我科自2017年3月～2018年9月患兒利用不同的管理方式（微信及電話）管理患者，對(duì)其比較結(jié)果做一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月～2018年9月在我科門(mén)診就診的過(guò)敏性鼻炎患兒170例，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒隨機(jī)分為電話組和微信組，電話隨訪組58例，男40例，女18例，平均年齡（7.1±2.3）歲，平均病程（1.36±0.28）年；微信隨訪組112例，男83例，女29例，平均年齡（7.4±2.9）歲，平均病程（1.25±0.56）年。兩組患者一般資料和病情的程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。過(guò)敏性鼻炎患兒納入診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上；（2）體征：常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；（3）皮膚點(diǎn)刺塵螨陽(yáng)性：粉塵螨變應(yīng)原皮膚刺試驗(yàn)為++或++以上；（4）特異性血清學(xué)檢查：血清粉塵螨特異性IgE為2級(jí)或2級(jí)以上；（5）部分患有輕度支氣管哮喘、變應(yīng)性皮炎、變應(yīng)性結(jié)膜炎，均無(wú)其他基礎(chǔ)疾病。上述癥狀和體征，同時(shí)具備皮膚點(diǎn)刺塵螨陽(yáng)性和（或）血清特異性IgE陽(yáng)性這2項(xiàng)中任何1項(xiàng)的陽(yáng)性結(jié)果，方能確診為兒童AR[4]。

1.2 方法

1.2.1 舌下脫敏 所有患者均使用暢迪粉塵螨滴劑（浙江我武生物科技股份有限公司，S20060012）進(jìn)行治療。每天一次固定時(shí)間舌下含服1～3min吞咽。每天定時(shí)1次，遞增期第1周第1號(hào)，第2周第2號(hào)，第3周第3號(hào)。每周7d的劑量依次為1、2、3、4、6、8、10 滴。第 4 周后進(jìn)入維持期用第 4 號(hào)，每次3滴。

1.2.2 患者管理微信組 （1）建立醫(yī)患微信群，由專門(mén)醫(yī)生進(jìn)行宣教及管理：包括用藥前宣教、每個(gè)月在群內(nèi)至少發(fā)送1次過(guò)敏及舌下脫敏的相關(guān)知識(shí)；（2）答疑：對(duì)用藥過(guò)程中患兒的不同情況及不同的疑點(diǎn)進(jìn)行一一答疑，及時(shí)解決患兒治療過(guò)程的問(wèn)題，并且針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)、鼓勵(lì)，同時(shí)了解每例患兒的用藥效果，提醒患兒隨診時(shí)間，強(qiáng)調(diào)持續(xù)依從用藥的重要性等，對(duì)用藥不規(guī)范及不及時(shí)的患兒進(jìn)行積極干預(yù)；（3）購(gòu)藥幫助：對(duì)某些來(lái)自昆明市以外購(gòu)藥困難的患兒進(jìn)行購(gòu)藥幫助。患者管理電話組：（1）確診當(dāng)日進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教育；（2）治療開(kāi)始后分別于第1、3、6、12個(gè)月電話隨訪并進(jìn)行相應(yīng)的教育及調(diào)查脫落情況；（3）購(gòu)藥幫助：對(duì)某些來(lái)自昆明市以外購(gòu)藥困難的患兒進(jìn)行購(gòu)藥幫助。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)估 （1）鼻炎四大癥狀評(píng)分，流涕：無(wú)癥狀為0分，≤4個(gè)為1分，5～9個(gè)為2分，≥10個(gè)為3分（每日擤鼻次數(shù)）；噴嚏：＜3個(gè)為0分，3～5個(gè)為1分，6～10個(gè)為2分，≥11個(gè)為3分（一次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)）；鼻塞：無(wú)癥狀為0分，有意識(shí)吸氣時(shí)感覺(jué)為1分，間歇或交互性為2分，幾乎全天用口呼吸為3分；鼻癢：無(wú)癥狀為0分，間斷鼻癢為1分，蟻行感，但可忍受為2分，蟻行感，難忍為3分。鼻部癥狀總評(píng)分=四個(gè)鼻部癥狀評(píng)分之和。（2）鼻炎用藥評(píng)分：口服糖皮質(zhì)激素3分，口服、鼻用抗組胺藥1分，抗白三烯藥1分，局部使用糖皮質(zhì)激素（鼻用或吸入）2分，累計(jì)總分即為藥物評(píng)分。

1.3.2 依從性觀察 從統(tǒng)計(jì)脫落率進(jìn)行患者依從性分析。在為期1年的治療觀察期內(nèi)因各種原因，中止治療者視為脫落，詳細(xì)記錄脫落原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（）表示，正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率及構(gòu)成比表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落率及不良反應(yīng)分析

微信組112例，脫落29例，脫落率為25.9%，電話組58例，脫落35例，脫落率為60.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.321，P＜0.05），不良反應(yīng)電話組有2例，微信組有1例，分別為腹瀉1例、皮疹2例；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.439，P＞0.05）。統(tǒng)計(jì)脫落原因，首位是盲目樂(lè)觀，其次為療效欠佳，并且兩組兩個(gè)原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒治療1年后改善情況比較

微信組對(duì)癥藥物治療評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鼻部癥狀治療評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同樣電話組對(duì)癥藥物治療評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鼻部癥狀評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。微信組和電話組1年后患者改善情況（首診減治療1年差值），微信組從對(duì)癥藥物評(píng)分及鼻部癥狀評(píng)分上改善情況均優(yōu)于電話組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組脫落原因分析[n（%）]

表2 微信組和電話組患兒改善情況比較（±s ，分）

表2 微信組和電話組患兒改善情況比較（±s ，分）

組別 對(duì)癥藥物評(píng)分 鼻部癥狀評(píng)分微信組 2.15±1.17 6.01±2.69電話組 1.67±1.36 4.45±3.22 t 2.316 3.157 P 0.023 0.002

2.3 兩組患兒地域差異比較

將兩組患兒分別歸于昆明當(dāng)?shù)睾屯獾剡M(jìn)行脫落情況的比較發(fā)現(xiàn)，兩組脫落差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者脫落情況比較[n（%）]

3 討論

隨著工業(yè)化進(jìn)程的不斷加速、大氣污染的加重，過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，對(duì)中國(guó)11個(gè)主要城市的研究，過(guò)敏性鼻炎的患病率在9.6%～23.9%[5]。AR發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患兒的生活與學(xué)習(xí)，隨著年齡增長(zhǎng)，導(dǎo)致個(gè)體敏感的變應(yīng)原種類(lèi)會(huì)增加，治療難度隨之加大。然而有報(bào)告說(shuō)在兒童中皮下途徑和舌下途徑免疫治療的之間安全性及有效性的對(duì)比尚缺乏證據(jù)支持，因此需要加強(qiáng)臨床研究，積累更多的證據(jù)[6]。在此次研究中，不管是微信組和電話組兩組患兒治療1年后的用藥評(píng)分及鼻部癥狀評(píng)分情況均有改善，不良反應(yīng)僅有3例，占1.75%，分別為腹瀉1例、皮疹2例，無(wú)明顯全身反應(yīng)，因此從該數(shù)據(jù)表明過(guò)敏性鼻炎患兒使用舌下脫敏治療安全性較高。

但是，患者對(duì)過(guò)敏性鼻炎治療的滿意度通常較低，在一項(xiàng)意大利調(diào)查中260例患者中只有33.5%表示對(duì)其治療效果感到滿意[7]。患者的依從性是舌下脫敏成功的核心和關(guān)鍵[8]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的未經(jīng)管理者的脫落率為54.00%～70.97%[9]。來(lái)自意大利兩家大型藥品制造商的銷(xiāo)售數(shù)據(jù)顯示，在第一年有56.3%的患者自發(fā)性中斷用藥[10]。因此，采用一種比較好的管理模式對(duì)過(guò)敏性鼻炎患兒的治療效果有直接關(guān)系，本研究中微信組和電話組治療1年后對(duì)癥藥物評(píng)分及鼻部癥狀評(píng)分均有改善，1年來(lái)患者改善情況（首診減治療1年差值），微信組從對(duì)癥藥物評(píng)分及鼻部癥狀評(píng)分上改善情況均高于電話組（P＜0.05），因此在能使用微信溝通的前提下微信溝通是首選，但同時(shí)對(duì)某些無(wú)法使用微信的患兒家屬需要密切進(jìn)行電話聯(lián)系。

對(duì)脫落原因的分析，有報(bào)告顯示AR患者舌下特異性免疫治療第1年的脫落率為53.5%。患者無(wú)法到達(dá)，治療無(wú)效和治療周期過(guò)長(zhǎng)是主要影響因素[9]。一項(xiàng)意大利研究調(diào)查了SLIT依從性不好的原因，患者對(duì)SLIT治療效果的療效欠佳是患者停止治療的最常見(jiàn)原因[11]。美國(guó)的一項(xiàng)廣泛調(diào)查顯示，過(guò)敏性鼻炎免疫治療帶來(lái)的巨大財(cái)政負(fù)擔(dān)是兒童和成人依從性差的最常見(jiàn)原因[12]。分析國(guó)內(nèi)脫落的首要原因是療程長(zhǎng)，難以堅(jiān)持（32.6%）；其次是用藥后癥狀好轉(zhuǎn)誤認(rèn)為已治愈，因而中止治療（28.0%）[13]。而也有報(bào)告說(shuō)脫落的首要原因是自認(rèn)為療效欠佳，其次是信心不足[14]。分析依從性差的原因是極其重要的，最近在五個(gè)國(guó)家（美國(guó)，法國(guó)，西班牙，德國(guó)和俄羅斯）進(jìn)行了在線患者調(diào)查的研究，在AIT期間28%的患者不知道是在對(duì)哪種過(guò)敏原進(jìn)行治療，另有27%的人聲稱不知道過(guò)敏是一種慢性病。脫落的患者表示他們停止治療的原因是成本高且對(duì)預(yù)期治療效果了解欠佳（39%）。這項(xiàng)研究表明，對(duì)AIT患者缺乏教育會(huì)妨礙治療的效果[15]。但也有研究表示兒童的治療依從性明顯高于成人[16-17]。本研究分析脫落原因首位是家屬的盲目樂(lè)觀，其次為家屬堅(jiān)持一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)療效欠佳因此自行停藥。同時(shí)對(duì)來(lái)自不同地區(qū)的患兒的療效及脫落率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)昆明本地及外地患兒均無(wú)差異，說(shuō)明地域及路途在兒童舌下脫敏治療中影響不大。可能由于中國(guó)現(xiàn)在家庭中兒童多是獨(dú)生子女，關(guān)注度較高，過(guò)敏性疾病的危害受到家長(zhǎng)重視，在治療上相對(duì)與醫(yī)務(wù)人員配合良好有關(guān)，可能也與管理過(guò)程中對(duì)來(lái)不到的患兒進(jìn)行購(gòu)藥幫助有關(guān)。

SLIT在兒童和成人安全性極高。但是由于耐受性差可能會(huì)影響依從性并導(dǎo)致治療中斷，因此必須采用共同策略來(lái)識(shí)別，評(píng)分和管理不良事件[18]。研究表示治療的第1年對(duì)于患者對(duì)AIT的依從性至關(guān)重要，似乎如果患者在第1年遵守AIT計(jì)劃，更有可能完成其余的治療。因此，支持及教育患者是非常重要的，并強(qiáng)調(diào)在治療的第1年中密切的醫(yī)患溝通的重要性，這是使AIT成功的決定性因素[19]。

因此，微信管理在當(dāng)前過(guò)敏性鼻炎患兒中起著重要作用，患兒的療效及依從性均較電話管理高，但對(duì)微信接受能力差的家屬也不能放棄電話管理，并且需要對(duì)免疫治療的作用機(jī)制、起效時(shí)間在治療過(guò)程還要加強(qiáng)向患兒家屬交代清楚，并且應(yīng)根據(jù)患者治療效果適當(dāng)改變治療方案。