風險管理對行CRRT治療的患者主要不良心血管事件發生率的影響效果研究

康小莉，梁 雄

（廣東省人民醫院，1.腎內科；2.心內科，廣東 廣州 510080）

連續性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）已經成為急危重癥的重要治療手段，通過連續性的體外血液凈化療法實現替代受損的腎功能、挽救患者生命安全的目的[1]。主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）為導致CRRT中斷的主要原因之一，包括死亡、心臟驟停、心源性休克、心律失常等，總體發生率在2.50%～20.00%之間，影響因素涵蓋患者個體因素、護理因素儀器設備因素[2]。CRRT期間發生主要不良心血管事件的因素雖無法徹底消除，但卻能夠通過行之有效的護理干預加以控制。風險管理則是通過識別風險類型、衡量和評估風險級別、制定并實施最有效的風險規避方案、主動、有目的、有計劃的處理風險，以獲取最大收益的一種管理模式，引入醫領域后已經成為重要的管理模式[3]。目前風險管理已經在急性呼吸窘迫綜合征患者護理管理中取得了良好的應用效果[4]。將風險管理應用于CRRT患者護理工作中是否能夠獲得預期收益成為研究領域的重要內容。故本次研究圍繞風險管理對CRRT患者主要不良心血管事件發生率的影響效果展開研究，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月～2019年12月收治的90例行CRRT治療的急性心力衰竭合并內環境紊亂的患者為研究對象，納入標準：（1）經臨床檢查確診為急性心力衰竭合并血鉀濃度過高者；（2）無CRRT禁忌者；（2）認知功能良好，能夠配合風險管理或者是常規護理者；（3）患者和（或）家屬簽署《知情同意書》。排除標準：（1）已經發生心血管事件者；（2）深度昏迷或者是植物生存者；（3）病情危重，預期無法完成此次研究者。

1.2 方法

1.2.1 干預方案及流程

以隨機數字表法將90例患者分為對照組與觀察組，每組各45例。對照組采取常規護理，密切觀察患者生命體征變化情況，及時發現及上報各種異常。定時采集血氣、電解質、腎功能檢查結果，維持患者內環境穩定。評估血管通路運行狀態，保持其通暢，仔細觀察局部組織是否存在滲血、滲液、紅腫等情形。定時清潔患者口腔及隱私部位，定時協助患者翻身及更換體位，清潔受壓皮膚組織。遵醫囑做好并發癥（出血、凝血、感染等）預防及護理工作。定期檢查CRRT運行狀態，及時處理常見故障。觀察組采取風險管理，由我科具有豐富護理經驗的護師為組長，6名～8名護師或者是護士為組員組建風險管理小組。明確風險管理的目標在于預防行CRRT治療的患者主要不良心血管事件的發生。在上崗前由組長向所有組員傳授CTTR護理的相關知識以及技巧，全員通過考核后方可上崗。風險管理小組通過醫院信息系統、便捷的互聯網總結CRRT期間容易發生的主要不良心血管事件類型進行總結，結合本科室實際工作，采取頭腦風暴法總結相應的風險管理舉措，形成一致共識后落實在護理工作中。指定專職人員管理CRRT機，做好保養工作，治療過程詳細記錄各參數，評估管路運行狀態。定期評估患者機體狀態并將結果告知主治醫師，動態調整CRRT參數，避免發生主要不良心血管事件。在護理期間組長采取定期檢查與不定期抽查的方式評估小組成員護理效果，發現問題后及時指正。主要不良心血管事件高風險者予以專人照護。

1.2.2 基線資料

對照組中男31例、女14例；年齡44～72歲，平均（58.74±3.36）歲；APACHE Ⅱ評分：15～24分，平均APACHE Ⅱ評分（19.00±2.00）分。觀察組中男33例、女12例；年齡42～74歲，平均（58.81±3.29）歲；APACHE Ⅱ評分：14～25分，平均APACHE Ⅱ評分（19.50±1.50）分。兩組行CRRT治療的患者一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可以實施分組比對。

1.2.3 APACHE Ⅱ評分

急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）利用APACHEⅡ評分系統評定，包括急性生理評分（0～60分）、年齡（0～6分）、慢性健康狀況（0～5分）3個維度，理論分值71分，數值越高死亡危險越高[5]。

1.2.4 主要不良心血管事件

主要不良心血管事件包括心源性休克、心臟驟停、心律失常。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較以獨立t檢驗，組內比較以配對t檢驗，計數資料采用率（%）表示，以x2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者主要不良心血管事件發生率（見表1）

表1 兩組主要不良心血管事件發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者護理前后APACHE Ⅱ評分（見表3）

表2 兩組護理前后APACHE Ⅱ評分比較（±s）

表2 兩組護理前后APACHE Ⅱ評分比較（±s）

注：與護理前相比較，*P＜0.05、#P＞0.05

組別 急性生理評分 年齡 慢性健康狀況 總分護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=45） 13.50±1.50 7.00±1.00* 2.50±0.50 2.50±0.50# 3.50±0.50 0.50±0.50* 19.50±1.50 10.00±1.00*對照組（n=45） 14.00±1.00 8.50±1.50* 2.00±1.00 2.00±1.00# 3.00±1.00 1.50±0.50* 19.00±2.00 11.50±1.50*t 0.352 4.337 0.259 0.259 0.352 3.821 0.441 4.337 P 0.687 0.000 0.742 0.742 0.687 0.000 0.578 0.000

3 討 論

3.1 風險管理可以降低患者的主要不良心血管事件發生率

CRRT已經成為腎臟疾病（重癥急性腎損傷、慢性腎衰竭）、非腎臟疾病（多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、急性重癥胰腺炎等）的常用治療手段[6]。然而，由于CRRT治療需要使用置換液，使得患者容易發生低血壓、心排指數降低等心血管事件[7]。以往臨床所用的常規護理缺乏足夠的人文關懷，使其提供的醫療服務與患者需求之間存在著較大的差距，越發難以滿足工作所需。風險管理最早屬于一種企業管理活動，誕生于二十世紀五十年代的美國并與經營管理、戰略管理處于同一位置。在引入醫學領域后風險管理能夠以最小的成本促使患者獲得最大的收益，降低風險事件的威脅。王東麗等在其研究中證實，采取護理風險管理的研究組并發癥發生率3.8%，顯著低于采取常規護理管理的參照組24.0%，表明護理風險管理有助于降低ICU患者CRRT治療過程中的并發癥發生率，進一步提高臨床護理服務質量。盡管已有研究已經有風險管理應用的報道，但觀察指標僅集中于并發癥發生率，尚未系統分析對主要不良心血管事件發生率的影響，主要不良心血管事件并不同等于并發癥，使得研究領域尚存在著一定的不足之處。

本次研究中實施風險管理的觀察組主要不良心血管事件發生率6.67%，明顯低于采取常規護理的對照組20.00%，由此結果可知，風險管理有助于降低主要不良心血管事件發生率。原因在于本次研究中風險管理具有明確的目的性，即：降低行CRRT治療的患者主要不良心血管事件發生率，所有護理舉措均是圍繞該目的而開展。據此可知，在臨床護理工作中風險管理是一個有目的的管理活動，必須具有明確的目標才能夠收獲預期效果，否則風險管理就會流于形式，缺乏實際意義。

3.2 風險管理可以改善患者的急性生理與慢性健康狀況

APACHE Ⅱ評分是反映患者病情嚴重程度的評分系統，分值越高患者病情越嚴重。雖然兩組患者每天均接受24h或者是接近24h的治療，但良好的護理管理卻能夠改善患者機體狀態，降低治療期間潛在風險。本次研究中兩組行CRRT治療的患者護理后APACHE Ⅱ總評分均較護理前得到顯著改善，表明無論是常規護理還是風險管理均有助于改善患者病情。組間比較結果提示，采取風險管理的觀察組APACHE Ⅱ總評分較采取常規護理的對照組更低，表明風險管理更利于改善患者的急性生理與慢性健康狀況。原因在于風險管理充分考慮患者實際情況并擁有明確的目的性，使得護理管理更具針對性，故其所取得的效果更佳。

綜上所述，風險管理有助于降低行CRRT治療的患者主要不良心血管事件發生率，促使其轉危為安，值得推廣使用。