護理專案在提高急診搶救患者靜脈穿刺成功率的效果應(yīng)用

趙旭林，白向威

（阜外華中心血管病醫(yī)院（河南省人民醫(yī)院心臟中心），河南 鄭州 450000）

在臨床護理操作中，靜脈輸液作為治療的一種方法，特別是在急危重患者搶救時，是醫(yī)院搶救危重患者生命的一項重要手段[1]。根據(jù)統(tǒng)計有88.9%以上的患者在院期間進行靜脈藥物治療[2]。大多數(shù)急診患者不論在院內(nèi)還是在院外呼救時，病情一般都比較危重，搶救治療、靜脈用藥需要爭分奪秒，與死神賽跑，靜脈穿刺成功與否是影響病人是否能夠得到有效救治的重要因素之一[3]。然而急診搶救者多數(shù)血液循環(huán)較差，血管彈性差，皮膚松地，穿刺條件差，院外搶救出診時年輕護士居多，出診現(xiàn)場、車箱內(nèi)進行操作等，均導致穿刺困難[4]。為提高患者靜脈穿刺成功率，我科成立了專案小組開展護理專案改善活動，收到好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級甲等醫(yī)院，急診科是國家胸痛中心。急診搶救室護理人員有16名，急診搶救室設(shè)立搶救床位7張，留觀床位13張；日接診急危重癥患者約30人次，日平均靜脈穿刺量約25人次。

1.2 方法

1.2.1 成立護理專案小組

護理專案小組由6人組成，其中2人為靜脈治療小組專科護士；主管護師4人、護師2人；均是本科學歷、3年及以上工作經(jīng)驗。

1.2.2 現(xiàn)況分析

專案小組選取2019年06月01日～2019年08月31日所有靜脈輸液患者，共調(diào)查783例，其中靜脈穿刺成功682例，靜脈穿刺成功率87.10%。

1.2.3 要因分析

專案小組通過頭腦風暴法[5]從人、物、法對影響急診搶救患者靜脈穿刺成功率的原因進行分析并繪制魚骨圖：①從“人”角度分析，護士穿刺技術(shù)差、技術(shù)欠缺、物品準備不足、心理素質(zhì)差、與患者溝通不足；患者血管條件差、穿刺部位受限、依從性差；家屬情緒激動、干擾正常操作。②從“法”角度分析，科室在不同環(huán)境下靜脈穿刺流程不明確、培訓不到位。③從“物”角度分析，行車時車輛顛簸路況較差、操作環(huán)境光線不充足、操作環(huán)境小、物品擺放不合理。

1.2.4 確定專案改善主題

采用根因分析法發(fā)現(xiàn)影響急診搶救患者靜脈穿刺成功的住院原因是：年輕護士技術(shù)欠佳、患者血管條件差、護士心理素質(zhì)差。針對以上問題，將“提高急診搶救患者靜脈穿刺成功率”設(shè)定為本次專案改善的主題。

1.2.5 設(shè)定專案改善目標

改善前靜脈穿刺成功率為87.1%，失敗率為12.9%，通過柏拉圖獲悉專案小組改善重點為86.14%，結(jié)合改善小組能力633.33%（專案小組成員平均分3.16分，31.6/5*100%=63.33%），采用公式失敗目標值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值*改善重點*專案小組能力）=5.86%，則成功率設(shè)為94.14%。

1.2.6 對策擬定與實施

1.2.6.1 加強理論實踐培訓

①強化流程，按照醫(yī)院制定的靜脈穿刺流程，正確規(guī)范操作。全體人員考核，出現(xiàn)問題及時制定整改措施予以改進。②熟悉解剖，由帶教老師一對一指導觀察臨床中不同性別、年齡、體型、腹瀉、高熱、危重患者血管彈性、充盈程度等差異，總結(jié)共性問題，進行統(tǒng)一培訓考核。③經(jīng)驗傳承，針頭在不同組織間穿刺會有不同感覺，在肌肉血管壁間行走，會有盲目感，在黏連或者瘢痕組織處會有阻力感，在血管腔內(nèi)會有空心感。血管相對粗直，進針角度相對較大，血管越細小，進針角度越小，穿刺前應(yīng)固定患者穿刺部位血管，如果血管較不固定，可適當拉伸血管，以達到固定血管的目的；前臂血管相對偏平，進針角度可適當減小，減緩進針速度；肥胖皮脂較厚患者，血管較深者，應(yīng)用食指在血管常見解剖部位尋找血管彈性感，待找到血管后，進針角度較大，尋找落空感；休克患者，應(yīng)緩慢進針，進針后不一定會有回血，應(yīng)稍等片刻行抽吸，如果仍無回血，可注入少量液體，如果滴入順利，且穿刺部位前端未見腫脹，可視為穿刺成功。水腫患者血管不易尋見和觸摸，可選擇常見粗直大靜脈血管走向位置按壓，待穿刺部位可見血管時，迅速穿刺，進針宜敏捷、快速，否則水腫再現(xiàn)時，靜脈不宜看清。④實踐訓練，講解不同路況應(yīng)如何應(yīng)對，如路途平坦，穿刺之前應(yīng)告知急救車司機勻速前進，避免急剎車等情況；如路途顛簸明顯，可告知急救車司機放緩前進速度，必要時暫時在安全位置停車，待建立靜脈通路后，再行前進。

1.2.6.2 提升護士心理素質(zhì)

采用一對一模式，通過談心、討論、指導等方式，緩解護士工作中的壓力，并尋找護士焦慮、緊張、恐懼的原因，幫助其克服緊張、焦慮情緒，提高操作自信心，提高護士自身修養(yǎng)，提高心理素質(zhì)。

1.2.6.3 提高護患溝通能力

講授溝通技巧，提高護患信任的方法，同時采用情景模擬，指導老師結(jié)合臨床實際工作中常見情景設(shè)置穿刺環(huán)境，包括老年護著焦慮、意識不清患者煩躁、緊張患者不配合、患兒哭鬧、穿刺后穿刺部位疼痛等場景，以達到年輕護士能設(shè)身處地的適應(yīng)環(huán)境，并積極尋找解決辦法。

1.2.7 效果評價

較護理專案改善前后6個月內(nèi)急診搶救患者靜脈穿刺成功率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用頻數(shù)、百分率對數(shù)據(jù)進行描述，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2019年9月01日～2019年11月30日專案改善后急診搶救患者靜脈穿刺成功率由改善前的87.1%提高至96.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 護理專案改善前后靜脈穿刺成功率的比較（n，%）

3 討 論

在我國，臨床工作中，護士承擔大量的臨床工作任務(wù)及一線操作治療，其水平對患者順利康復(fù)起到至關(guān)重要作用[6]，靜脈穿刺是護士日常工作中常見的也是最基本的操作技術(shù)，作為傳統(tǒng)醫(yī)療工作的重要組成部分，因為暴露部位少，活動限制小，易被患者接受，在某種程度上反應(yīng)了護理技術(shù)水平和護理質(zhì)量[7,8,9]。

在臨床中，影響靜脈穿刺的因素有很多，包括患者自身因素以及操作者因素。從患者角度而言，各種原因引起的血管充盈度欠佳、血管彈性、血管走向甚至患者焦慮緊張不配合都會引起穿刺失敗；從操作者而言，臨床工作中年輕護士大多數(shù)，而年輕護士工作經(jīng)驗少，初到急診，心理不適應(yīng)，實習見習過程極少參與院前及院內(nèi)搶救，易穿刺失敗[10]。同時年輕護士在實習期間因各個帶教老師進行靜脈穿刺方法及技術(shù)不盡相同，致使其沒有形成自己的理論操作體系。另外在搶救狀態(tài)下，家屬及患者通常處于焦慮恐懼緊張的狀態(tài)，但是護士沒有掌握有效溝通技巧，不能很好安撫其情緒，從而導致靜脈穿刺失敗[11,12]。然而對于不同地域、不同醫(yī)院、不同科室間引起此靜脈穿刺失敗的原因不盡相同，因此想要改善我科室現(xiàn)狀，就要找出問題所在，護理專案是以管理學理論為基礎(chǔ)，以科學和理性的態(tài)度來看待問題，通過系統(tǒng)分析找出出現(xiàn)問題的根本原因，解決問題，從而實現(xiàn)特定的目標，提升護理品質(zhì)[13]。通過此次專案活動，我專案小組確立以年輕護士技術(shù)欠佳（34.65%）、患者血管條件差（28.71%）、護士心理素質(zhì)差（22.77%）為改善重點，制定目標，實施對策及考核，最終靜脈穿刺成功率從86.65%提高到96.73%。

綜上所述，護理專案可以充分找出靜脈穿刺失敗原因，實施對策，達到了持續(xù)質(zhì)量改進的目的，能提高護士整體操作水平以及人文素養(yǎng)，最終提高了護理服務(wù)質(zhì)量。