高血壓合并T2DM患者大血管病變的影響因素分析

宋國良　萬珍英　謝櫻

[摘要] 目的 探討高血壓合并2型糖尿病（T2DM）患者大血管病變的影響因素。 方法 回顧性分析南昌市第三醫院2018年1月～2019年12月收治的200例高血壓合并T2DM患者臨床病歷資料，根據是否發生大血管病變分為大血管病變組（MA組）和無大血管病變組（非MA組）。收集兩組臨床病歷資料，找出高血壓合并T2DM患者發生大血管病變的影響因素，并進行多因素分析。 結果 單因素分析顯示，T2DM病程、吸煙、收縮壓（SBP）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可能是高血壓合并T2DM患者發生大血管病變的影響因素（P<0.05）;經多因素Logistic回歸分析，T2DM病程、吸煙、SBP、FPG、2 hPG、HbAlc、TG、LDL-C可使高血壓合并T2DM患者發生大血管病變的危險增加2.915（1.575～5.393）倍、3.013（1.501～6.048）倍、1.862（1.024～3.387）倍、4.354（2.108～8.992）倍、1.984（1.073～3.668）倍、2.048（1.123～3.734）倍、1.965（1.068～3.618）倍、1.926（1.057～3.509）倍。 結論 T2DM病程、吸煙、SBP、FPG、2 hPG、HbAlc、TG、LDL-C是高血壓合并T2DM患者發生大血管病變的獨立危險因素，故積極控制患者血壓、血糖、改善飲食、加強戒煙管理對預防高血壓合并T2DM患者發生大血管病變具有重要意義。

[關鍵詞] 高血壓;2型糖尿病;大血管病變;影響因素

[中圖分類號] R587.1;R544.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0046-04

Analysis on the influencing factors of macrovascular disease in the patients with hypertension complicated with T2DM

SONG Guoliang1? ?WAN Zhenying1? ?XIE Ying2

1.Department of Cardiovascular Medicine， the Third Hospital of Nanchang， Nanchang? ?330001， China; 2.Department of Endocrinology， Poyang County People's Hospital in Jiangxi Province， Poyang? ?334000， China

[Abstract] Objective To explore the influencing factors of macrovascular disease in the patients with hypertension complicated with type 2 diabetes mellitus（T2DM）. Methods Clinical medical records of 200 patients with hypertension complicated with T2DM who were admitted to the Third Hospital of Nanchang from January 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to whether there were macrovascular diseases， the patients were divided into macrovascular disease group（MA group） and non-macrovascular disease group（non-MA group）. The clinical medical records were collected in both groups， the influencing factors of macrovascular disease in the patients with hypertension complicated with T2DM were identified， and the multi-factor analysis was carried out. Results Single factor analysis showed that the course of T2DM， smoking， systolic blood pressure（SBP）， fasting blood glucose（FPG）， 2 h postprandial blood glucose（2 hPG）， glycated hemoglobin（HbAlc）， triglycerid （TG）， low density lipoprotein cholesterol（LDL-C） might be factors in the development of macrovascular disease in the patients with hypertension complicated with T2DM（P<0.05）; through multi-factor Logistic regression analysis， the course of T2DM， smoking， SBP， FPG， 2 hPG， HbAlc， TG， LDL-C could increase the risk of macrovascular disease in the patients with hypertension comlicated with T2DM by 2.915（1.575-5.393） times， 3.013（1.501-6.048） times， 1.862（1.024-3.387） times， 4.354（2.108-8.992） times， 1.984（1.073-3.668） times， 2.048（1.123-3.734） times， 1.965（1.068-3.618） times， and 1.926（1.057-3.509） times. Conclusion The course of T2DM， smoking， SBP， FPG， 2hPG， HbAlc， TG， LDL-C are independent risk factors for macrovascular disease in the patients with hypertension complicated with T2DM. Therefore， actively controlling patients' blood pressure and blood sugar， improving diet， and strengthening smoking cessation management are of great significance in preventing macrovascular disease in the patients with hypertension complicated with T2DM.

[Key words] Hypertension; Type 2 diabetes mellitus （T2DM）; Macrovascular disease; Influencing factors

糖尿病（Diabetes mellitus，DM）是臨床常見代謝紊亂癥候群，與1型糖尿病相比，2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）起病較為緩慢，病程較長，且T2DM約占所有DM患者的90%以上，具有較高的發病率和致殘率[1]。隨著病情的發展，T2DM患者在年齡、病程、血糖、血壓、吸煙、飲食等多種因素的影響下易形成各種DM的血管并發癥，包括糖尿病大血管病變、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經性病變、糖尿病足或糖尿病下肢病變等，嚴重威脅患者的生命健康[2]。有研究認為，糖尿病大血管病變是導致T2DM患者死亡的主要原因，即心血管和腦血管動脈粥樣硬化的出現使得糖尿病患者死亡風險性增加。而對于高血壓合并糖尿病患者而言，及早發現、檢出、總結、分析影響其發生大血管病變的危險因素，對臨床干預與治療具有重要的積極意義[3]。基于此，本研究通過回顧性200例高血壓合并T2DM患者臨床病歷資料，納入可能的影響因素，旨在探討高血壓合并T2DM患者發生大血管病變的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年1月～2019年12月收治的200例高血壓合并T2DM患者臨床病歷資料，根據是否發生大血管病變分為大血管病變組（MA組）和無大血管病變組（非MA組）。MA組65例，其中男38例，女27例;年齡58～84歲，平均（65.18±12.23）歲;體質量指數（Body mass undex，BMI）（25.34±3.22）kg/m2。非MA組135例，其中男85例，女50例;年齡59～85歲，平均（66.24±12.63）歲;BMI（25.14±3.18）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》[4]和《中國2型糖尿病防治指南》[5]相關診斷標準;MA組患者均經彩色多普勒檢查確診為大血管病變;無精神異常;臨床病歷資料完整。（2）排除標準：急性期、終末期疾病者;合并嚴重感染、凝血障礙、免疫功能缺陷、惡性腫瘤者;妊娠高血壓、妊娠糖尿病者。

1.3 方法

資料收集：（1）收集一般資料：包括性別、年齡、BMI、T2DM病程、高血壓病程、吸煙（有/無）。（2）實驗室相關指標：血壓計測定舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）;采集患者空腹靜脈血5 mL，葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）;微柱層析發測定糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbAlc）;應用全自動生化分析儀（奧林巴斯有限公司），經終點法測定總膽固醇（Total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）;餐后2 h血糖（2-hours postprandial blood gloucose，2 hPG）經饅頭餐實驗測定。

1.4 統計學方法

研究所得數據與信息分析均應用SPSS20.0統計學軟件，計量資料以（x±s）表示，經獨立樣本t檢驗與配對樣本t檢驗，多因素Logistic回歸分析，計數資料用構成比表示，經χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高血壓合并T2DM大血管病變影響因素的單因素分析

單因素分析顯示，T2DM病程、吸煙、SBP、FPG、2 hPG、HbAlc、TG、LDL-C可能是高血壓合并T2DM大血管病變的影響因素（P<0.05）。見表1。

2.2 高血壓合并T2DM大血管病變影響因素的多因素分析

據2.1單因素分析，將可能的影響設為自變量，為其賦值（T2DM病程：1=≥10年，0=<10年;吸煙：1=有，0=無;SBP：1=≥140 mmHg，0=<140 mmHg;FPG：1=≥6.1 mol/L，0=<6.1 mol/L;2 hPG：1=≥11.1 mmol/L，0=<11.1 mmol/L;HbAlc：1=≥9%，0=<9%;TG：1=≥1.7 mmol/L，0=<1.7 mmol/L;LDL-C：1=≥3.1 mmol/L，0=<3.1 mmol/L），將是否發生大血管病變設為因變量。經多因素Logistic回歸分析，T2DM病程、吸煙、SBP、FPG、2 hPG、HbAlc、TG、LDL-C是高血壓合并T2DM患者大血管病變的危險因素（OR>1，P<0.05）。見表2。

3 討論

研究顯示，心血管疾病是導致人類殘疾和死亡的主要原因，其發病與個體年齡、多發病、病情嚴重程度、吸煙等因素密切相關[6]。高血壓合并T2DM患者是心血管疾病的高發群體，故積極尋找此類人群發生大血管病變的危險因素，并給予有效的干預措施，對保障患者生命安全具有重要意義。

本研究通過收集本院200例高血壓合并T2DM患者的臨床病歷資料，經多因素Logistic回歸因素分析顯示，T2DM病程、吸煙、SBP、FPG、2 hPG、HbAlc、TG、LDL-C是高血壓合并T2DM患者大血管病變的獨立危險因素。分析其原因可能在于DM大血管病變的病理改變主要表現為動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化的長期改變是由內皮功能異常所致。血管內皮細胞主要存在于心臟、血管及淋巴管內表面的單層扁平上皮，形成血管的內壁，可吞噬異物、細菌、壞死和衰老組織，保護血管平滑肌的機械屏障，并參與機體免疫活動功能[7];同時可釋放血管內皮因子調節血管舒張和收縮活動，控制血壓平衡。但長期高血糖可抑制內皮細胞DNA的合成，阻斷其更新，導致內皮功能不全，最終形成動脈粥樣硬化;還會造成血管長壽蛋白質及脂質的氧化、糖基化及應激作用，加速血管粥樣硬化的形成[8]。而HbAlc是人體血液中紅細胞內的血紅蛋白與血糖結合的產物，與血糖濃度呈指正比，且能夠反映患者血液中過去6～8周的血糖濃度，且不受飲食變化、葡萄糖即時水平波動及運動情況改變的影響。臨床多依據此特性判斷患者血糖控制情況，因此HbAlc水平的高低也與T2DM大血管病變密切相關，故提示糖尿病病程越長、血糖水平越高，大血管病變的危險性越大。一般認為，患者血糖控制不佳尤其是餐后2 hPG水平增高會造成紅細胞膜和血紅蛋白糖化，導致內皮細胞缺血及損失，從而發生氧化應激反應，釋放大量內皮素，造成血管收縮與擴張不協調，脂質、血小板沉積在血管壁上，造成血栓形成，加快動脈粥樣硬化形成[9]，故提示餐后2 hPG水平是高血壓合并T2DM患者大血管病變的獨立危險因素。但國外研究表明，即便是T2DM患者血糖控制良好，但并不足以顯著降低患者糖尿病大血管病變的發生率，仍有59%的T2DM患者死于心血管疾病，提示T2DM患者心血管疾病的主要危險因素包括LDL-C增高、HDL-C降低、SBP升高、HbAlc增高以及吸煙，并指出LDL-C的糖尿病大血管病變的首要危險因素，其原因可能與LDL-C升高后導致動脈粥樣硬化有關[10]。血清膽固醇尤其的LDL-C是動脈粥樣硬化斑塊的主要成分，也是造成動脈粥樣硬化性血管疾病的主要因素。高血壓合并T2DM患者在各種危險因素的影響下導致血管內皮損傷時，細胞表達黏附分子，單核細胞貼壁進入內皮下轉變為巨噬細胞;而LDL-C也隨著損傷的血管內皮進行內皮下后被巨噬細胞吞噬而形成泡沫細胞，在血管壁上沉積，形成動脈粥樣硬化脂質斑塊，增加患者血管病變的風險。故提示LDL-C是高血壓合并T2DM患者大血管病變的危險因素[11]。

研究顯示，高血壓是糖尿病合并癥的高危因素之一，尤其對于收縮壓長期過高者，收縮壓過高會損害血管內皮，造成血管內皮功能異常，導致其細胞通透性增加，內皮素水平升高，增加白細胞的黏附性[12];同時還會促使脂蛋白和巨噬細胞進行內皮下間隙，形成脂質條紋。有研究發現，高血壓可使T2DM患者大動脈病變發生率增高至75%，故提示SBP是高血壓合并T2DM患者大血管病變的危險因素[13]。DM因胰島素抵抗和胰島素分泌缺乏除導致糖代謝異常外，還會引起脂質代謝紊亂。持續的高血糖會促使胰島素誘導肝HMG-CoA還原酶的合成，增加TC的合成，從而提高TC水平;而胰島素抵抗可導致脂肪組織釋放大量脂肪肝，促使肝臟合成TG，從而使TG水平增高。但過高的TG會導致血液黏度增加，血流減緩，增加心血管疾病的風險，且會增加肝臟的負擔;同時在糖尿病脂代謝紊亂中，LDL是導致DM患者發生冠心病的主要危險因素，TG的增高會影響LDL的代謝，促使LDL由A型轉變為B型;并影響HDL代謝，導致HDL分解代謝速度加快，濃度降低;同時還會影響凝血因子，促使血液呈高凝狀態，故提示TG是高血壓合并T2DM患者大血管病變的危險因素[14]。

有研究發現，DM患者大血管病變的發生及發展與血壓密切相關，而吸煙與血壓具有一定的關系，吸煙會刺激DM患者交感神經興奮，增加體內兒茶酚胺的釋放，促使患者血壓升高、心率加快，導致血管壁彈力下降;且煙草中含有大量的氧自由基會損傷血管內皮，影響血管舒張功能，改變血管結構，損傷血管壓力感受器，進而導致DM患者形成動脈粥樣硬化，故提示吸煙會促使高血壓合并T2DM患者大血管病變的進程加快，是其大血管病變的獨立危險因素[15]。因此，加強戒煙力度，控制患者血壓、血糖穩定，促進其合理飲食，對降低血管并發癥具有重要意義。

綜上所述，T2DM病程、吸煙、SBP、FPG、2 hPG、TG是高血壓合并T2DM患者大血管病變的獨立危險因素，故積極控制患者血壓、血糖，改善飲食，加強戒煙管理對預防和改善高血壓合并T2DM患者大血管病變具有重要意義。

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（收稿日期：2020-04-13）

[基金項目] 江西省衛健委科技處江西省科技支撐項目（20204059）