快速康復外科理念在全膝關節置換圍術期的應用

王丹　朱讓騰　程鳳敏　趙曉燕　葉嘉靖

[摘要] 目的 探討快速康復外科理念（FTS）在全膝關節置換手術中的應用效果。 方法 采用簡單隨機抽樣的方法，選擇2018年1月～2019年11月在我科行全膝關節置換手術160例患者，通過簡單隨數字表格方法分為干預組（n=80例）和對照組（n=80例），其中對照組患者予日常圍手術期的護理措施，干預組的患者提供圍手術期快速康復措施，比較兩組的患膝關節活動角度、術后疼痛、膝關節HSS評分、住院天數、就醫滿意度。 結果 干預組滿意度（96.00%）明顯低于對照組（91.38%），差異有統計學意義（P<0.05）;干預組疼痛VRS評分為（1.83±1.17）分，明顯低于對照組的（3.70±1.35）分，差異有統計學意義（P<0.05）;干預組平均住院時間為（6.67±1.50）d，明顯低于對照組的（9.83±2.48）d，差異有統計學意義（P<0.05）;術后1、3個月，干預組膝關節主動屈伸活動度分別為（106.4±10.7）°、（115.8±10.1）°，均明顯高于對照組的（95.8±8.6）°、（101.8±9.7）°，差異有統計學意義（P<0.05）。同時術后1、3個月，干預組HSS總評分為（69.7±5.0）分、（78.2±4.3）分，明顯高于對照組的（59.5±6.7）分、（63.3±3.6）分，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 快速康復外科理念在全膝關節圍手術期的應用，術前可增加患者信心，減少對于手術的恐懼，術后可緩解患者疼痛、焦慮等不適，增加膝關節主動活動度，促進患者生理心理的全面康復過程，提高了患者的就醫體驗滿意度。

[關鍵詞] 快速康復理念;全膝關節置換;圍術期;膝關節主動活動度

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0174-06

Application of fast track surgery concept in perioperative period of total knee arthroplasty

WANG Dan1? ?ZHU Rangteng1? ?CHENG Fengmin2? ?ZHAO Xiaoyan1? ?YE Jiajing2

1.Department of Orthopedics， Taizhou Enze Medical Center（Group） Enze Hospital in Zhejiang Province， Taizhou? ?318050， China; 2.Department of Orthopedics， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai? ?317000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of fast track surgery（FTS） concept on total knee arthroplasty. Methods A total of 160 patients who underwent total knee arthroplasty in our department from January 2018 to November 2019 were selected through simple random sampling method and divided into the intervention group（n=80） and the control group（n=80） through the simple random number table method. The patients in the control group were given routine perioperative nursing measures， while the patients in the intervention group were given perioperative FTS measures. The two groups were compared in terms of the range of motion（ROM） of affected knee joint， postoperative pain， the HSS scores of knee joint， hospitalization days and the satisfaction degree with medical treatment. Results The satisfaction degree of the intervention group（96.00%） was significantly higher than that of the control group（91.38%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The VRS scores of the intervention group were（1.83±1.17）， significantly lower than that of the control group（3.70±1.35）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The average hospitalization time of the intervention group was（6.67±1.50） d， significantly shorter than（9.83±2.48） d of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. 1 month and 3 months after operation， the active flexion and extension ranges of knee joint in the intervention group were respectively（106.4±10.7）° and（115.8±10.1）°， both significantly higher than（95.8±8.6）° and（101.8±9.7）° of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Meanwhile， the total HSS scores of the intervention group were respectively（69.7±5.0） and（78.2±4.3）， significantly higher than（59.5±6.7） and（63.3±3.6） of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of FTS concept in perioperative period of total knee arthroplasty can increase the patients' confidence and reduce their fear in operation before operation， and relieve the patients' discomfort feelings such as pain and anxiety， etc.， increase the active ROM of knee joint and promote the patients' comprehensive rehabilitation process of physiology and psychology and improve the patients' satisfaction with medical experience.

[Key words] Fast track surgery concept; Total knee arthroplasty; Perioperative period; Active range of motion of knee joint

快速康復外科（Fast track surgery，FTS）最早于2001年由丹麥外科醫生Kehlet提出，又被稱為“術后多模式康復”[1]。術后多模式康復、早期康復的理念在于通過更加科學的圍術期處理，減輕患者各系統的應激反應，減少并發癥，實現快速康復[2]，所以術后早期康復的最主要核心是康復的措施為已經經過循證認證、科學、合理有效的。術后早期康復理念通過醫務人員向患者和家屬的有效灌輸，能夠促進患者及家屬早期康復的更好配合，緩解其對于手術未知的恐懼，減少因手術導致的術后一系列不適和并發癥。

術后早期康復理念自丹麥教授Kehlet提出以來，就在臨床受到多學科的關注。目前已經應用于骨科、胸外科、普外科、婦產科等各個外科領域，且已經取得非常理想的效果。快速康復因為已經在各個外科領域實施多年并且日漸成熟，目前越來越多的外科醫務工作者在臨床探索更為快速的康復措施，為了緩解患者對于手術的不良反應，促進生理、心理和功能最大程度的康復。當下我國社會經濟及醫療衛生條件的不斷提升，人口的老齡化，骨性關節炎的發病率每年均在遞增，影響了中老年人的日常工作和生活。其中，骨性關節炎的發病率以膝關節最為多見，主要的原因是膝部關節軟骨的退變所導致，主要的癥狀是導致患膝關節局部的疼痛、關節局部畸形及活動度的改變，由此也會導致患者產生焦慮、睡眠不佳等一系列不適。目前針對膝關節慢性骨性關節炎后期采取關節的置換是最主要的治療方法。通過關節置換可以緩解因膝關節軟骨退變導致的不良危害和不適。在我國，超過65歲的人群中膝關節骨性關節炎的發病率高達85%[3]。TKA術后，膝關節功能的恢復、并發癥等直接影響手術的最終效果，而全膝關節置換術后早期是膝關節功能恢復的關鍵時期[4-5]。快速康復外科理念的提出給TKA的圍術期管理及術后功能鍛煉帶來了一種新的醫療模式[6-10]。快速康復理念在膝關節置換術后的應用不僅能夠有效緩解患者的心理焦慮和緊張情緒，更重要的還能夠早期調節生理變化及緩解手術帶來的疼痛等不適，同時促進膝關節置換患者的膝關節功能的最大化的康復，早日回歸日常正常的生活和工作，緩解因膝部不適導致活動受限。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用簡單隨機抽樣的方法，選取2018年1月～2019年11月在我科行全膝關節置換手術的160例患者，通過簡單隨數字表格法將患者隨機分為干預組和對照組，每組各80例，隨機抽取的患者需要按照納入的標準和排除的標準進入。其中干預組：男42例，女38例;年齡54～75歲，平均（61.5±10.4）歲;病程6～12年;對照組：男36例，女44例;年齡55～74歲，平均（59.8±11.2）歲;病程7～13年。兩組患者均全部為膝關節骨性關節炎患者。兩組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）患者的認知能力可，保持穩定的情緒，能配合醫院的治療、康復及護理;（2）所有患者均能夠滿足中華醫學會風濕病分會2010年制定的關于膝骨關節炎的診斷標準[11];（3）所有患者均有膝置換手術的指征[12];（4）無嚴重的血液系統、心血管及呼吸系統相關疾病;（5）患者及家屬愿意接受并配合膝關節置換手術，同時為首次接受該類手術;（6）手術由相同的醫療組完成。

排除標準：（1）術側或健側患明顯限制髖關節及踝關節活動的疾病，如晚期類風濕性髖關節炎、股骨頭壞死合并重度髖關節炎、強直性脊柱炎髖關節受累等;（2）認知能力低下，情緒欠穩定，不愿意配合康復治療;（3）患有嚴重的血液系統、呼吸及心血管等內科系統疾病的患者;（4）凝血功能、清蛋白、血紅蛋白重度低下，需要糾正凝血功能及蛋白患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組予日常圍手術期護理? 具體如下：術前按住院流程辦理各項入院手續，做好日常準備。術前資料發放在患者入院后給予，不需要在虛擬等待期間另外先發。術前 1 d 患者膝關節疼痛能忍受的情況下不需要超前給予鎮痛藥物。術后回病房做好常規護理。如術后6 h進食半流質飲食，逐漸過渡到普食;術后回病房當天不需要強調立即行股四頭肌鍛煉及直腿抬高運動。術后24 h后開始做直腿抬高練習;術后若患者有要求再予以使用鎮痛藥，術后2～3 d后根據患者疼痛評分、個人意愿情況予以逐步開展扶助行器協助下的平地步行。術后2～3 d內如繼續臥床，則予以膝關節壓直訓練指導。等患者能夠在助行器協助下平地步行時予以行床邊抱腿下蹲和站立的交替訓練。術后1個月門診復查時開始指導患者行單腿床邊站立、上下樓梯行走的練習。對照組無個性化心理輔導及藥物進行心理干預，無術后功能鍛煉方法的具體個性化教導等。

1.2.2 干預組? 基于快速康復理念給予干預措施，具體如下：

在常規護理的基礎上采取快速康復的理念。（1）術前，在門診給予患者加速預康復理念的告知，通過預康復的理念灌輸，患者加速掌握膝關節置換手術相關知識及康復配合。患者辦理虛擬床位后予以三聯預康復的跟進，給予患者手術前配合的告知，同時虛擬床位辦理后根據檢查檢驗項目做好解釋。檢查檢驗等準備到位后，即予以虛擬待入院期間的生理及心理調節，如戒煙戒酒、保證充分的睡眠，調節血壓血糖等指標維持于適宜范圍。患者虛擬入院后除了普通患者的一般術前談話之外，再關注每個患者的特殊心理，因為住院后對于手術和醫院病室環境的不熟悉，會產生焦慮、緊張等不良情緒，焦慮明顯的患者同時會影響患者的睡眠及血壓等情況，不利于患者的術后康復，所以術前必須予以評估每個患者的情緒，關注有無不良情緒，如果因緊張焦慮導致的不良情緒，應該及時給予提供心理疏導，認真細致全面地去解答患者提出對于手術、術前注意、手術配合等各項疑問。只有全面的掌握，才會讓住院患者對于手術充滿信心。必要時給予抗焦慮的藥物輔助性治療。同時需要告知疾病及手術相關知識，予以播放術前準備及術后康復相關視頻，告知病房其他患者手術的成功案例，增強其對手術和術后康復的信心，心理疏導的過程中還需要告知患者保證良好的睡眠，良好的睡眠可以保證血糖血壓控制穩定。及時評估睡眠，如睡眠欠佳，可以予以助眠藥物輔助性應用。術前除了心理、睡眠的調節之外，還需要教會患者輔助工具的使用，告知患者術后將需要完成的功能鍛煉項目。取得患者的理解后，演示并教會患者如何進行術后有效的功能鍛煉，包括如何正確行助行器的使用、如何進行有效的直腿抬高、有效的踝泵功能鍛煉等，使患者及家屬對于康復的整體內容有了初步的了解。同時很大一部分患者會擔心手術的疼痛，擔心疼痛而產生恐懼，故術前醫務人員告知患者疼痛相關的知識及疼痛的評分方法，告知疼痛會導致的一系列不良反應，告知患者避免忍痛，如有疼痛需要及時告知醫務人員，摒棄對于疼痛的陳舊觀念，如有疼痛需要及時告知醫務人員相關評分。緩解患者對于疼痛的恐懼。予以超前鎮痛應用，即術前1 d晚上予以塞來昔布膠囊200 mg口服。（2）術后回病房評估全麻清醒狀態即給予患者試飲溫水，如無惡心等不適可以給予少量的軟食，再給予正常飲食。結合患者疼痛評分，給予患者多模式、按時止痛，關注疼痛治療不良反應。同時需要關注手術并發癥的預防，如指導患者進行深呼吸、有效咳嗽咳痰，避免肺部感染，保持會陰部的清潔，及時拔除導尿管，避免泌尿系的感染。除了關注疼痛治療的不良反應，還需要給予止痛不良反應的超前干預措施。主要的措施為質子泵抑制劑等藥物護胃、胃腸動力藥物助消化治療。同時給予隔物灸護胃治療，隔物灸治療期間需要關注局部皮膚情況。術后需要關注排便情況，因為止痛藥物的作用、體位的改變、生活作息及飲食習慣的改變，很多患者排便模式會發生改變，一部分患者會出現便秘現象。當患者2～3 d未解大便時可以給予通便藥物輔助治療。功能鍛煉方面結合患者情況制定功能鍛練計劃。醫生、康復師、護士一起評估患者的體能情況制定術后個性化的功能鍛煉計劃。一般患者手術當天麻醉清醒回病房后即可以立即行直腿抬高練習及股四頭肌收縮鍛煉，直腿抬高練習及股四頭肌收縮鍛煉為肌肉力量的練習，腿部要伸直，足背屈，慢慢抬高約45°，維持20 s;這一套鍛煉方法在術前1 d宣教時就應該教會患者，并告知其鍛煉的意義所在，這樣患者回病房就會積極配合。術后8 h之后，即可開始在助行器協助下進行行走的練習、臥床時的壓腿練習。活動時間以患者不增加疼痛評分為準，不引起心率明顯增加及胸悶等明顯耗氧癥狀。行走練習和壓腿練習也需要在術前1 d給予指導，取得患者配合。術后第2天，患者可以逐漸過渡到下床期間的抱腿下蹲練習，每天2～3次，每次持續10～15 min;術后7 d，可以開始單腿站立練習，為負重拉伸直練習，扶墻或借助助行器完成，在進行單腿站立練習時要注意謹防跌倒，每天2～3次，每次持續3 min左右;術后2周，開始上下樓梯練習，每天2～3次，每次3～5個左右臺階。整個住院期間的所有康復均將圍繞著早期、超前去進行開展。即在術前就要教會患者在術后的一段時間里將如何進行鍛煉，如何有效的在住院期間保證合理、規范的膝關節的功能鍛煉。只有在術前進行了指導和告知，這樣在術后患者會更加積極的配合鍛煉。除了關注術后的疼痛及鍛煉以及各項不良反應，還要關注低蛋白、低血色素等情況，及時給予糾正這些異常指標。只有及時糾正低蛋白、低血色素，才能夠保障患者功能鍛煉的最大體能。除了以上根據患者體能制定個性化的功能鍛煉計劃之外，術后1周進行所有關節置換患者的集體宣教，集體宣教主要是告知患者住院期間需要達到的膝關節屈伸角度，需要醫患配合共同達到鍛煉目標，同時也會告知患者出院之后需要進行鍛煉的方法，以及出院后功能鍛煉需要達到的目標。集體宣教能夠讓患者和患者之間、患者和醫務人員之間更加關注早期康復的意義和要求。集體宣教的時候多了更多的交流機會，大家主動交流功能鍛煉時的難點和不適感受。

經過術后的功能鍛煉指導、生理調節、止痛等相應治療后，患者精神及食欲佳，患肢膝關節屈伸角度達到預期目標，鍛煉過程中無特殊不適時即可以給予辦理出院手續。患者出院后根據患者在住院期間膝關節的康復鍛煉角度等相關情況予以門診隨訪預約。告知患者出院后的相關注意事項。同時出院后利用智能手機，繼續和患者通過微信保持聯系。通過視頻傳送關注患者出院期間的關節活動情況，對患者進行居家鍛煉評估，并及時針對鍛煉情況做出指導及調整。

1.3 觀察指標

（1）分別在術后1個月、3個月觀察患者的膝關節主動活動度（測定方法：利用量角器，通過將其軸心置于股骨外側髁，長固定臂需與股骨縱軸一致，而移動臂與脛骨縱軸一致，此時的角度即為關節活動度）、特種外科醫院（The hospital for special surgery，HSS）評分（具體評價方法：以百分制的方式，分別對患者的疼痛程度、行走情況、膝關節活動度、肌力、關節畸形情況，進行HSS的累計賦分，其中優：≥85分;良：70～84分;中：60～69分;差：≤59分）[13]。住院期間，需在病房完成術前術后所有指標的的記錄。患者出院后，通過門診隨訪獲取關節活動度的數據記錄。（2）術后膝關節的疼痛評分：采用言語描述量表評分法（VRS）評分[14]，共分為10分，輕度為疼痛可以忍受，分值為3分及以下，中度為疼痛明顯，不能忍受，睡眠受到影響，需要藥物輔助，分值為4～7分，重度為疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受到嚴重影響，必須用藥物治療，分值為8～10分。（3）兩組患者平均住院的時間。（4）患者就醫體驗的滿意度：采用恩澤醫療中心集團制訂的患者就醫體驗滿意度評價表格，內容包含患者住院期間的治療康復指導、疼痛指導、睡眠、飲食、手術效果滿意度等。共分為10個項目，每個項目分為10分，所有患者出院當天均進行測評。調查項目≥7分視為滿意條目，滿意度=滿意條目數/總條目數 ×100%[15-16]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析和處理。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后對護理工作滿意度比較

對照組患者術后對護理工作的滿意度為91.38%，干預組患者術后對護理工作的滿意度為96.00%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

干預組疼痛VRS評分為（1.83±1.17）分，對照組疼痛VRS評分為（3.70±1.35）分，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;另外干預組平均住院時間為（6.67±1.50）d，對照組平均住院時間為（9.83±2.48）d，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者膝關節主動活動度比較

術后1、3個月，兩組比較，干預組膝關節主動屈伸活動度分別為（106.4±10.7）°、（115.8±10.1）°，均分別高于對照組的（95.8±8.6）°、（101.8±9.7）°，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 術后兩組HSS評分比較

術后1個月，干預組HSS評分為（69.7±5.0）分，高于對照組的（59.5±6.7）分，差異具有統計學意義（P<0.05）;術后3個月，干預組HSS評分為（78.2±4.3）分，高于對照組的（63.3±3.6）分，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著社會經濟及醫療條件的提升，人口的老齡化，我們國家膝關節骨性關節炎的發病率逐年在遞增中。人工膝關節的置換是目前治療膝關節疾病的最有效方法之一，通過置換手術可以減輕疼痛，促進膝關節的功能恢復[3，17]。影響膝關節置換患者術后康復的因素涉及很多方面，包括飲食、心理、疼痛、功能鍛煉、基礎血壓及血糖控制、營養等方面，以上所有因素都會影響患者的康復計劃[18]。目前快速康復理念在許多外科領域均獲得了成功，使患者在最短時間內恢復正常生理機能，加速完成患者術后的康復[19-21]。

本研究中采用符合快速康復外科理念的具體措施包括術前告知疼痛、心理等因素對于早期康復的影響。早期進行心理評估及指導，耐心細致的解答患者及家屬提出的疑問。通過早期告知、指導，有效的緩解了患者在術前因未知導致緊張、恐懼等不良情緒。通過心理疏導，使其增加了對關節置換術后康復的信心。同時術后合理的進行功能鍛煉促進了患者的康復，緩解了因手術產生的不適癥狀，避免了肺部及泌尿系、下肢血栓等各項并發癥，同時也提高了患者的住院滿意度等。對照組和干預組的就醫體驗滿意度分別為91.38%、96.00%，對照組和干預組的VRS評分分別為（3.70±1.35）分、（1.83±1.17）分，干預組和對照組的平均住院時間分別為（6.67±1.50）d、（9.83±2.48）d。術后1、3個月，干預組和對照組的膝關節活動度分別為（106.4±10.7）°、（115.8±10.1）°，（95.8±8.6）°、（101.8±9.7），術后1、3個月，干預組和對照組的HSS評分分別為（69.7±5.0）分、（78.2±4.3）分、（59.5±6.7）分、（63.3±3.6）分。以上數據顯示兩組差異均有統計學意義。因此可以看出，膝關節置換術后快速康復外科理念指導下的康復效果均優于傳統康復組。在當前環境下，具有一定的可行性，值得臨床科室的推行。

由于目前醫保控費及DRGS相關規范、住院患者等待人次較多、醫院骨科專科床位少等醫療條件限制，患者住院時間有一定的局限性，無法在住院期間完成膝關節康復的全部過程。在現有的條件下，住院期間只能接受術后早期的功能康復訓練，只能關注住院期間的膝關節屈和伸直角度、局部疼痛、檢查檢驗等各項指標。因此膝關節置換的快速康復外科臨床路徑仍需要不斷的完善和發展。加速康復的工作領域不再局限于醫院，而需要向著“家庭一基層醫院一社區”更加廣泛的領域去發展。甚至一部分的康復需要醫護人員居家上門進行隨訪、關注及指導，所以加速康復也需要全體醫務人員、家屬的共同團結協作，整個協助的團隊成員包括骨科醫生、麻醉科醫生、骨科護士、營養師、康復師、家屬等，通過全體人員為患者提供全面且延續的康復治療及護理，實現真正意義上的術后快速康復。

綜上所述，對人工全膝關節置換術后的患者運用快速康復的管理模式，不僅能夠緩解患者及家屬對于手術的恐懼及焦慮，降低手術所導致的疼痛，避免了手術可能發生的肺部、泌尿系及血管并發癥，提升了患者的就醫體驗滿意度。同時能夠促進術后膝關節主動伸膝活動功能的恢復，增加了關節置換手術后的整體療效。整個快速康復的管理從患者門診就診、確定需要行膝關節置換手術就已經建立。醫患關系建立后，從門診的解釋、告知取得患者的信任。再到虛擬等待入院期間的各項準備，入院等待準備主要包括生理方面的調節（血糖、血壓的控制、戒煙戒酒、臨床檢驗、心肺準備）;心理方面的調節（虛擬等待時即給予發放膝關節置換疾病相關的資料，建立虛擬等待醫患互動，解答患者等待入院期間的各項疑惑，避免緊張情緒）。當然整個快速康復的管理也是建立在多個科室互相配合的基礎上，所有加速康復的開展都離不開多個科室的互相配合，因為加速康復需要從患者一入院就跟進，需要入院管理中心的入院等待期間的相關宣教和告知、醫技檢查科室的及時化驗、麻醉科及相關臨床科室的及時協助會診、康復師的及時康復跟進、臨床醫生和護士的全方面關注。

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（收稿日期：2020-06-11）