共情的基礎研究及臨床探索

楊業　劉志軍　朱千　肖智

[摘要] 共情（Empathy）指個體感知或想象他人的情感，并部分體驗到他人感受的心理過程，包括情感共情和認知共情兩個獨立的成分。情感共情涉及的關鍵腦區包括額下回、前腦島和前扣帶回;認知共情的主要腦區是腹內側前額葉和眶額皮層。共情受到很多因素的影響，如共情者的特征、認知和情緒狀態以及共情者與被共情者之間的關系等。臨床實踐中可以通過設置專門的課程方案以培養醫學生和醫護人員的共情能力。此外，文學藝術作品的賞析和改善醫護人員的工作環境與職業滿意度均能促進和提高臨床共情。未來對共情的研究應從基礎研究、醫療教育和臨床實踐三方面出發，促進基礎研究向臨床實踐轉化，以提高醫護人員的臨床共情能力，進而增強臨床療效和改善醫患關系。

[關鍵詞] 共情;臨床共情;醫療效果;醫患關系

[中圖分類號] R-05? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0187-06

Basic research and clinical exploration of empathy

YANG Ye1? ?LIU Zhijun1? ?ZHU Qian1? ?XIAO Zhi2

1.School of Management， Zunyi Medical University， Zunyi? ?563003，China;2.Key Laboratory of Brain Science， Zunyi Medical University， Zunyi? ?563003，China

[Abstract] Empathy refers to the psychological process in which an individual perceives or imagines and partly experiences the feelings of others， including two independent components of emotional empathy and cognitive empathy. Key brain regions involved in emotional empathy include the inferior frontal gyrus， anterior insula and anterior cingulate gyrus. The main brain regions for cognitive empathy are the ventromedial prefrontal cortex and the orbitofrontal cortex. Empathy is influenced by many factors， such as the characteristics， cognition， emotional state of the empathizer， and the relationship between the empathizer and the empathizee. In clinical practice， special courses can be set up to cultivate the empathy ability of medical students and medical staff. In addition， the appreciation of literary and artistic works， and the improvement of the working environment and career satisfaction of medical staff can both promote and improve clinical empathy. The future research on empathy should start from the three aspects of basic research， medical education and clinical practice to promote the transformation of basic research into clinical practice， so as to improve the clinical empathy ability of medical staff， thus enhancing clinical efficacy and ameliorating doctor-patient relationship.

[Key words] Empathy; Clinical empathy; Clinical efficacy; Doctor-patient relationship

1 共情

共情（Empathy）指個體感知或想象他人的情感，并部分體驗到他人感受的心理過程[1]，包括情感共情和認知共情兩個獨立的成分。情感共情指個體無意識的情緒感染和情緒識別;認知共情指個體對他人情感的理解，并推斷他人可能的心理或情感狀態的一種能力[2]。前者關注的是個體對他人情緒的識別和判斷，包括情緒感染和情感觀點采擇;后者則傾向于“設身處地”地理解他人的情感，并區分這種情感來自自己還是他人[3]。臨床環境中的共情主要指醫護人員體驗患者內心世界的能力，已被擴展為四個成分，分別是情感成分（主觀地想象并感受患者情緒和觀點的能力）、道德成分（醫護人員產生共情行為的內在動機）、認知成分（客觀地識別并理解患者情緒和觀點的能力）、行為成分（將對患者情緒和觀點的理解有效地傳遞給患者的能力）[4-5]。因此，共情能力強的醫護人員能夠在保持臨床客觀性的情況下，與患者進行高效的溝通，并對患者表現出關懷和理解。

在臨床實踐中，共情對醫療效果和醫患關系均有著重大的影響。研究發現[6]，有效的共情可以提高患者的滿意度和治療依從性，減輕患者的焦慮和壓力，也可以使得醫護人員獲得更加準確的診斷結果，從而產生更好的臨床治療效果。同時，醫患之間良好的共情關系可以給患者帶來良性治療效果，如增強免疫功能、縮短患者的住院時長、減少哮喘的發作頻率，產生更加強大的安慰劑效應等[7]。反之，無效的共情則可能使得臨床治療產生較小的作用，甚至使得患者的病情惡化。在醫療實踐工作中，有許多醫療糾紛的發生與醫患溝通障礙有著直接或間接的關系，而共情在其中扮演至關重要的角色[8-9]。此外，共情能力較低的醫生有著更低的工作滿意度，更容易產生職業倦怠和藥物濫用等現象[7]，這些現象會在很大程度上增加醫療糾紛發生的可能性。因此，改善臨床環境中的共情是創造良好醫療效果與和諧醫患關系的關鍵。

本文首先對共情所涉及的腦機制進行簡要介紹，并從心理學視角對共情的影響因素進行敘述。同時，本文還對如何提高臨床共情進行深入的探索。最后對未來共情的基礎和臨床研究方向提出展望。本文旨在加深對共情的認識，促進基礎共情研究向臨床實踐進行轉化，從而為改善臨床實踐中的共情提供一定的參考與建議。

2 共情的腦機制

基于功能磁共振（functional magnetic resonance imaging，fMRI）的元分析發現，情感共情和認知共情是兩個分離的系統，兩個系統涉及到不同的腦機制。因此，本文將腦損傷患者和健康被試的神經影像研究結果相結合來說明共情的腦機制。

2.1情感共情的腦機制

額下回（Inferior frontal gyrus）、前腦島（Anterior insula）和前扣帶回（Anterior cingulate cortex）是情感共情的主要參與腦區。其中，額下回在情緒共情中的重要作用[10]主要體現在其右側區域對情緒的識別和表達方面[11]，這些區域中的鏡像神經元系統是識別面部表情和模仿他人的關鍵，識別他人表情并進行模仿正是發展情緒感染的一個重要成分，且在該過程中，個體會根據其與被共情者的熟悉性、共同特征、經歷、性別以及潛在的重要性來調節自己的共情反應。此外，個體對于他人情緒的感知，如負面情緒，需要前腦島和前扣帶回的參與。健康被試的腦功能成像研究顯示，在情緒感染和情感觀點采擇任務中前腦島和前扣帶回均會被顯著激活。類似的研究發現，前腦島和前扣帶回發生病變的患者的情緒感染和情感觀點采擇能力甚至整個情緒共情能力均受到損害。

2.2認知共情的腦機制

研究[12]發現，認知共情會激活與心理理論相關的部分腦區，也會激活與情感加工相關的一些腦區，這些腦區主要有腹內側前額葉（ventromedial prefrontal cortex）和眶額皮層（orbitofrontal cortex）。腹內側前額葉發生病變的被試在共情量表的認知共情維度得分比其他被試更低。此外，眶額皮層在調節情感信息、情緒刺激和社會行為這些方面起著很重要的作用。眶額皮層發生病變的患者的心理理論能力受到損害，其通常具有很強的攻擊性，對他人漠不關心，而且會出現較多的異常行為[13]。

3 共情的影響因素

個體的共情反應受到較多因素的影響，如共情者的特征（職業、性別、經歷等）、認知和情緒狀態（事件信息、壓力、焦慮、恐懼等）以及共情者與被共情者之間的關系（熟悉性、情感聯系等）等。

3.1共情者特征

近年來大量研究從行為和神經影像兩方面證實共情者的特征會對共情反應造成較大的影響，如共情者的職業、性別、經歷等。

共情者的職業會顯著影響其共情狀況。一項研究探索醫生被試和普通被試在觀看一段手腳被針扎（疼痛情境）或被棉簽觸碰（非疼痛情境）的短視頻后的事件相關電位（Event-related potential，ERP）信息[14]。結果顯示，觀看疼痛情境時，普通被試腦區的激活模式與自己在親自經歷疼痛時類似，醫生被試關于疼痛相關的腦區的激活卻很弱。然而，醫生被試觀看疼痛情境時關于執行控制和自我調節相關的腦區的激活顯著強于普通被試。這個實驗結果表明共情者的職業背景影響著共情，如醫生可以成功地控制自己負面情緒的喚醒，從而保障其有客觀的判斷能力以解決臨床問題。

共情能力具有顯著的性別差異。很多研究[15-17]一致表明女性比男性擁有更高的共情能力，可能是因為女性在社會刺激和情感信號出現的早期階段更加敏感。Hojat等[18]發現，與男性醫生相比較，女性醫生更容易與患者進行積極的交談，也會更多地談論一些社會心理問題，且會愿意花費更多的時間與患者進行溝通交流。因此，共情的性別差異可能會影響男性和女性醫生在臨床實踐中的行為，進而影響醫患關系。

另外，共情者是否與被共情者有相似的情感和情緒經歷會在很大程度上影響共情者的共情反應[19]。Nordgren等[20]通過操作 Cyberball 游戲讓被試體驗社會排斥感，然后讓其對閱讀材料中主人公的感受進行評估。結果顯示，剛剛在游戲中遭到排斥的被試能更準確地評估他人的感受，而沒經歷過排斥的被試會低估他人的感受。

3.2共情者的認知和情緒狀態

共情者的認知可以改變其對同一張圖片的共情反應。在一項研究中，Lamm等[21]研究了被試在兩種不同情況下的共情反應。一種是讓被試觀看一張用針頭注射器給手部注射藥物的動態圖片;另一種是讓被試觀看類似的圖片，但是會告訴被試圖片呈現的那只手經麻醉處理過。結果發現，被試在知道手被麻醉過的實驗條件下共情反應更低，即被試的前腦島和內側前扣帶回這些與疼痛共情相關的腦區的激活都更弱。

以往的研究[22]表明，共情者的狀態會影響其對他人的共情反應，如相比于正常狀態下，個體處于壓力、恐懼和痛苦的狀態時，其鏡像神經元的信號活動強度會減少，從而弱化個體的共情反應。有研究發現[23]，當個體處于一種匆忙狀態時，給受害者提供的幫助更少。Mcfarland等[24]研究醫療機構管理與醫護人員工作能力的關系時發現，當醫護人員處于高壓的糟糕狀態時，他們會更少地滿足患者的情感需求。因此，該研究建議人們要更多地關注醫護人員在工作環境中的心理狀況。同時，醫護人員健康水平的提高會增加他們給患者提供共情關懷的可能性。

3.3 共情者與被共情者的關系

目前的研究主要從共情者的角度分析共情者與被共情者之間的關系對共情的影響。

Hein等[25]研究發現，共情者與被共情者是否屬于同一個組別會影響共情者的共情反應。參與該項研究的被試都是足球迷，同一個組別是指被共情者是被試最喜歡的足球隊的支持者，而不同組別是指被共情者是被試最喜歡足球隊的對手隊的支持者。研究人員讓被試分別觀看與自己同組別的人或不同組別的人接受疼痛，結果發現與觀看不同組別的人受疼相比較，被試在觀看同組別的人受疼時左側前腦島的激活更強。此外，Cheng等[26]研究發現，親密關系對共情的影響程度很大。他們讓被試分別想象自己、戀人、陌生人正在經歷圖片所呈現的疼痛情景，并對疼痛強度進行評分。結果發現，與想象陌生人受疼相比，被試在想象愛人受疼時的疼痛強度評分（共情反應的行為指標之一）更高，而且與共情相關的腦區的激活更強。

4 改善共情的方法

共情是一種可以被教育和個人經歷所改變的特質。目前醫療教育機構用于改善共情的具體方法主要包括人際技能訓練、角色扮演等。此外，文學和藝術作品的研讀均可以讓醫護人員更好地理解他人的情感、痛苦和遭遇，從而改善臨床共情。最后，社會和相關機構給醫護人員提供一個滿意的環境是保證共情得以改善的基礎。

4.1 設置專門培養共情技能的課程

社會心理學和咨詢心理學的研究發現，通過理解他人的價值觀、文化、痛苦和磨難可以減少對他人的偏見，增強認同感。當研究者要求個體去閱讀某個特殊群體（如艾滋病患者、無家可歸的人、死刑犯）的經歷和故事時，閱讀者閱讀完畢之后會以更加積極的態度去對待這些群體[27-28]。醫學院校和醫療機構已經設置類似的教育課程來改善醫學生和醫護人員的共情能力和行為表現。

有學者采用一種名為“人際交往過程回憶”的方法去提高醫學生的訪談技能和增強注意患者情感信息的意識。接受訓練的學生和患者（假扮的）進行健康問題的交流，研究人員對該過程進行錄像;之后讓學生觀看其與患者進行交流過程的錄像。同時，專業培訓人員對這段交流錄像做出分析和評價，指出其積極方面和需要改進的方面，讓學生進行記錄。最后，學生根據專業培訓人員的分析和評論，以及自己對該錄像的反思來調整共情交流技巧，該方法可以有效提高共情能力。有學者在密蘇里堪薩斯大學醫學院對醫學生進行一個三階段多維度的共情培訓，效果較為顯著。階段一，要求學生從患者的角度（認知共情）出發，想象一種疾病的臨床表現，如糖尿病;階段二，學生試著想象自己正在經歷患者所經歷的情形（情感共情）;階段三，學生對自己的交流技巧（行為共情）給出一個相應的反饋。培訓結束后，研究人員用量表對接受訓練的學生的共情能力進行測試，發現學生的共情分數均有顯著提高。這些案例表明共情能力可以通過培養得到提高。

角色扮演在醫學教育中被視為一種重要的教育方式。如，讓醫學專業的學生扮演患者，他人或患者扮演專業的醫生，要求扮演者們以相應的角色狀態進行現場相互交流與溝通，這在醫療教育中被視為一種增強共情反應并改善醫患關系的常用方式。明尼蘇達醫學院的教師讓醫學專業的學生去扮演年老的失聰患者，這些學生們戴著耳塞來模擬聽力損失，穿厚襪子模擬老年人的足部水腫，鞋子里放著爆米花來模擬關節炎帶來的不適。教師扮演醫護人員，在扮演過程中，這些由教師扮演的醫護人員在應該對老年患者（學生扮演的）表現出共情關懷的時刻卻表現出極其惡劣的態度。學生們在扮演結束后表示自己能更好地體會老年患者的不易，愿意對老年患者給予更多的共情關懷和溝通，也更清楚地意識到應如何采取正確的方法和態度去對待患者。

4.2文學和藝術作品研讀

西方醫學奠基人希波克拉底曾說過：“有愛的地方就有藝術”，這說明人類的心靈與藝術之間存在著密切的聯系。因此，很多研究者認為醫學生和醫護人員除了研讀醫學作品之外，也應該閱讀與醫學無關的文學作品。已有的研究表明，閱讀經典文學作品可以培養讀者對人性的洞察力，提升讀者的想象力和敘事能力，從而增強共情理解和交流[29-30]。所以，醫學生和醫護人員對文學作品的研讀可以促進其臨床技能的發展，如準確的觀察、敘述和想象能力等。同時，文學作品可以豐富醫學生的道德教育，增強他們對不確定性的忍耐，讓他們有足夠的時間去理解患者。如給醫學生們教授閱讀課程，閱讀經典文學作品，如托爾斯泰的《伊凡·伊里奇之死》。這門課程結束之后，參加這門課程的大部分學生在共情相關的量表中評分出現提高，而且敘述能力也得到提升。

除了文學作品的研讀，觀看他人的表演也是提高醫學生共情的一種方式。如讓醫學生去觀看兩個患者的敘述和表演。一個患者敘述了經歷艾滋病的過程和體驗，另一個患者是卵巢癌的幸存者，其描述并展示了自己聽到診斷結果后的感受、接受治療的經歷、處理心理陰影和精神創傷的過程。這兩個患者的敘述和展示結束之后，學生普遍表示對艾滋病或卵巢癌的共情理解提高了。這種表演也被用來增加醫學生對患者的遭遇或死亡的理解。

4.3良好的醫療環境和職業滿意度

機體狀態對人類有著重要的驅動和自我控制作用，包含了情緒（如生氣、厭惡、高興）、心境和基本驅力（如饑餓、痛覺、性喚起），它們會使個體產生主觀感覺，影響注意、信息加工、記憶等認知過程并影響行為。研究表明，醫護人員的工作環境、職業滿意度可影響其機體狀態，從而影響共情能力的發展和共情行為的表現[31-32]。因此，給醫護人員創造一個安全適宜的環境、提高其職業滿意度是改善臨床共情的關鍵步驟。

首先，為醫護人員創造良好的工作環境。醫療機構和相關權力部門可以從以下幾方面采取相應措施改善醫護人員當前的工作環境。第一，相關衛生部門和醫療機構應向患者及家屬傳遞關于疾病、治療方案、治療效果和治療風險的知識，使其對相關事項有一個正確的認識，以盡量避免患者和家屬出現心理上的重大起伏而導致醫療糾紛。第二，醫院環境容納了較多的患者，很多負面的情緒充斥其中，為減少負面情緒的發生，可從心理學角度對醫院環境進行裝修與布置，在一定程度上通過環境設計改善個體情緒。第三，醫院后勤人員應充分發揮作用，主動維護患者就醫秩序，耐心回答患者的問題。讓患者在問醫就診的開始便有一個良好心態。

其次，提高醫護人員的工作滿意度尤為重要。第一，醫院管理者應幫助醫護人員正確認識自己的工作性質和工作環境，了解醫護人員的困惑，建立相應的減壓機制。同時，應考慮醫護人員的切身利益，根據員工特點，合理安排工作時間和人員配備，實行彈性接班制，以減輕醫護人員的工作強度。第二，為醫護人員提供相應的心理咨詢服務，讓專業心理健康工作者對醫護人員進行定期疏導，緩解壓力和緊張情緒，掌握與患者進行溝通和自我心理調節的技巧。第三，醫院和相應的衛生機構應采取一定宣傳措施，讓患者及其家屬了解醫護人員的工作性質和工作難處，使其對醫護人員產生共情。因為共情是一個不斷發展的、互動的過程，患者和醫護人員之間的相互共情可以在很大程度上改善臨床共情。

5 問題與展望

在醫學領域，共情是醫生職業能力的一個重要組成部分，但在醫學教育和醫療實踐的發展和踐行過程中，共情的研究和培養仍然存在很多問題：（1）臨床共情能力的培養需要以基礎研究證據作為參考，但當前對共情的基礎研究更多集中在生態效度較低的實驗室環境中;（2）目前所制定的醫學教育課程和培訓并未重視培養醫學生和醫護人員的共情能力;（3）對醫護人員的評估過于單一，目前醫療機構和相關監督部門在對醫護人員進行評估時，更多地看重其臨床診療技能而忽視其臨床共情能力;（4）醫療保健系統變得過分依賴生物醫療技術，這使得該系統的模式也正在發生轉變，而這些變化使得醫學生在接受醫學教育的過程中，容易變得急功近利而忽視對患者的人文關懷。因此，重視醫學教育和醫療實踐中共情的改善非常重要和迫切，且醫學教育方面的工作人員還必須把這當做一種任務去踐行。只有這樣，公眾才能獲得更好的服務，所有醫療衛生專業人員才能重新獲得應有的尊重。基于此，本文對未來共情的研究和實踐提出以下幾方面建議，以期能更好地豐富和完善臨床共情的研究，進而為促進臨床療效和改善醫患關系提供一定參考。

在基礎研究方面，當前對臨床實踐中共情的研究更多是從量表和行為層面進行，神經生物學層面的研究較少。因此，未來需拓展對臨床共情神經生物學層面的探索，關于此方面的研究可以更多地采取神經成像的方式進行，如功能磁共振成像、多人腦電等。基礎實驗室研究應探索出共情的特異性神經機制，以更好地對臨床過程中的共情進行評測。

提高共情研究的生態效度。實驗室環境之下的共情研究生態效度較低。因此，為了更好地探索如何將共情的自我評估和實驗研究結果與醫護人員對患者的反應聯系起來，未來對臨床共情的研究應盡可能在臨床環境中進行。將臨床實踐和基礎實驗室研究相結合，使用多種互補的方法研究和理解共情，并將其科學有效地應用到臨床過程中。未來應從理論和實踐出發去探究臨床中共情的“醫療劑量”，如共情的形式和頻率，以及存在的風險和副作用。同時，應詳細研究臨床共情的化學基礎和復雜性。

在醫療教育方面，雖然當前的社會和學術呼聲都在強調醫護人員要增強對患者的共情關懷，但在醫學教育中并沒有專門設置課程或方案去讓醫學生可以常規性地獲得共情技能。然而，較多研究表明，設計專門的教育課程可以有效增強個體共情技能。因此，為適應當前醫療教育的趨勢和增加在患者護理中的共情關懷行為，需要在所有醫療教育機構和學術醫療中心的各級培訓中制定并實施與共情相關的有針對性的教育計劃。

在臨床實踐方面，首先，醫療機構對醫護人員進行考核時，不能僅僅考察其專業能力，還應將其臨床共情表現納入考核范圍。因此，患者對其醫護人員的共情表現和行為的看法是判斷醫護人員臨床共情質量的關鍵。未來醫療機構的管理部門應當盡可能將醫護人員的自我共情評估和患者對醫護人員共情行為的評估相結合以考核醫護人員，從而提高其對臨床共情表現的重視。其次，共情能力具有個體差異性，而共情能力的高低對臨床治療效果起到關鍵作用，相關機構需要對個體的共情能力加以重視。例如，醫學院校和醫療機構在醫學生的錄取和醫護人員的選拔過程中，可以考慮將申請人的共情能力作為一項指標來考察其是否適合該專業或該崗位。

最后，未來需要更多的研究來探索出更加有效地提高醫學生和醫護人員的臨床共情能力的方法，或者將不同的方法結合起來的最優方案。而這些方法和方案所帶來的改善效應是短期的還是長期的也需要專業的研究去對其進行評估。

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（收稿日期：2020-04-07）