腹腔鏡下剔除術聯合術前用GnRH-a治療大體積子宮肌瘤的效果觀察

郭美萍 羅兵來

【摘要】 目的：探析腹腔鏡下剔除術聯合術前用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）治療大體積子宮肌瘤的有效性及安全性。方法：選取2017年1月-2019年1月在本院婦科接治的32例大體積子宮肌瘤患者納入研究組，均在手術前用GnRH-a;將同期收治的32例患者納入對照組，術前未用GnRH-a;對比分析兩組手術效果，測定術前術后子宮體積、Hb變化，隨訪復發情況。結果：研究組手術用時、術中出血量均顯著低于對照組（P<0.05）;研究組術后子宮體積減小、血紅蛋白（Hb）增高幅度均優于對照組（P<0.05）;術后隨訪12個月，研究組復發率為0，對照組為9.37%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：在大子宮肌瘤腹腔鏡下剔除術前用GnRH-a治療，能有效提高手術效果，縮小肌瘤體積，提高術后Hb，且可減少復發，有著重要臨床意義。

【關鍵詞】 大體積子宮肌瘤 腹腔鏡下剔除術 促性腺激素釋放激素類似物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.010 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-00-03

[Abstract] Objective： To explore the efficacy and safety of laparoscopic myomectomy combined with Gonadotropin-releasing Hormone Analogue （GnRH-a） in the treatment of massive uterine leiomyoma. Method： Thirty-two patients with large size uterine fibroids received in our hospital from January 2017 to January 2019 were included in the study group. All patients were treated with GnRH-a before surgery. Thirty-two patients admitted during the same period were included in the control group， and GnRH-a was not used before surgery. The results of the two groups were compared and analyzed， and the changes of uterine volume and Hb were measured before and after operation， and the recurrence was followed up. Result： The operative time and intraoperative blood loss in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The uterine volume of the study group decreased and the hemoglobin （Hb） increased after operation， which were better than the control group （P<0.05）. After 12 months of follow-up， the recurrence rate was 0 in the study group and 9.37% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： GnRH-a treatment before laparoscopic removal of large uterine fibroids can effectively improve the surgical effect， reduce the size of fibroids， improve postoperative Hb， and reduce recurrence， which has important clinical significance.

[Key words] Mass hysteromyoma Laparoscopic hysterectomy Gonadotropin-releasing Hormone Analogue

First-authors address： Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

子宮肌瘤是臨床婦科常見的一種良性腫瘤，據調查，30～50歲女性是主要發病群，發病率在20%～30%[1]。該病會導致月經紊亂、生育功能障礙等，對患者的身心健康和生活質量造成極大影響。當前臨床尚無特效藥，腹腔鏡下剔除術是子宮肌瘤治療常用方法，具有創傷小、術后并發癥少、恢復快等特點，有著良好療效。但大體積子宮肌瘤腹腔鏡手術操作難度較大，且復發率較高。GnRH-a是一種短期治療子宮肌瘤有效藥物，可有效改善患者貧血，縮小大肌瘤體積，減小手術操作難度，提高手術效率，增加子宮保留成功率[2]。臨床關于腹腔鏡剔除術后用藥研究較廣泛，但對大體積子宮肌瘤患者微創術前用GnRH-a的研究報道不多。本文對本院婦科收治的64例大體積子宮肌瘤患者的臨床治療開展研究，系統分析腹腔鏡下剔除術與術前用GnRH-a的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院婦科2017年1月-2019年1月接治的64例大體積子宮肌瘤患者作為研究對象，均經癥狀、婦科檢查、盆腔超聲等檢查確診，符合文獻[2]《婦產科學》相關診斷標準。臨床表現為腹部觸診存在包塊、月經過多及經期延長、下腹墜脹痛等。納入標準：（1）初診，子宮體積>12孕周;（2）20～40歲，且有生育要求，愿意接受和配合隨訪。（3）近1個月內無陰道手術，術后避孕1年以上;（4）無腹腔鏡手術禁忌證。排除標準：（1）合并子宮內膜異位癥、盆腔器官脫垂、陰道炎癥等;（2）心肝腎功能不全、凝血機制障礙、免疫性疾病;（3）依從性差。其中，術前用GnRH-a的32例患者作為研究組：年齡24～38歲，平均（28.1±2.1）歲;單發20例，多發12例;肌瘤直徑6～12 cm，平均（9.2±0.4）cm。術前未用GnRH-a的32例患者作為對照組：年齡27～36歲，平均（27.7±2.1）歲;單發13例，多發19例;肌瘤直徑8～11 cm，平均（9.4±0.3）cm。兩組患者年齡、病情、肌瘤直徑等差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。本研究患者對腹腔鏡剔除術及其他治療方式知情并同意，得到醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組術前未用藥物，擇期行腹腔鏡下剔除術;研究組術前用GnRH-a（注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球，北京博恩特藥業有限公司，國藥準字H20093809），在月經來潮第1 d開始用藥，3.75 mg/次，28 d后再一次，共用藥2次，治療完成后2周行腹腔鏡下剔除術。兩組均由同個副主任醫師進行主刀手術。具體操作：術前接受常規體檢，月經完全干凈后3～7 d手術。行平臥位，采取氣管插管全麻。在患者臍部上緣作10 mm左右橫形切口，成功穿刺氣腹針建立氣腹，腹壓穩定在13～15 mm Hg，置入穿刺鞘及腹腔鏡。于內視鏡下作另外3個穿刺孔，分別用5、12 mm及5 mm套管針穿刺入腹，妥善置入手術器械。常規穿刺子宮體肌層并注入6 U垂體后葉素，使子宮肌層組織收縮，再于腹腔鏡下探查腹腔，觀察有無粘連，仔細查看子宮肌瘤位置、大小及數目，根據肌瘤情況選擇合適手術方法：對肌壁間肌瘤，于肌瘤最突出處用單極電凝鉤切開肌瘤表面假包膜直到肌瘤體;對于漿膜下肌瘤，則行梭形切口，以確保創面的平整。再電凝止血，將肌瘤提起，鈍性分離，如瘤體較小，則自左下腹切口直接取出，如較大則旋切器旋切后取出體外，用溫生理鹽水對盆腔充分沖洗、吸凈，探查確認手術創面無活動性出血后，放出腹腔氣體，取出穿刺鞘，逐層縫合，對創口消毒處理，妥善包扎。術后密切監測患者生命體征，常規補液，必要時抗生素治療（子宮肌瘤突入宮腔時）和做好術后各項護理。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術中出血量;在術前1 d、術后6個月通過B超測定子宮體積變化，同一名B超醫生操作并記錄，測定直徑>3 cm肌瘤的3條徑線，體積=0.523 3×長×寬×高[3];同時，術前1 d、術后6個月分別抽取外周靜脈血測定Hb指標水平;術后隨訪12個月，掌握兩組子宮肌瘤復發情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，呈正態分布的計量資料以（x±s）表示，組間采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

研究組的手術用時、術中出血量均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后子宮體積及Hb

兩組患者術后子宮體積減小，Hb均有改善，但研究組優于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組隨訪子宮肌瘤復發率比較

術后所有患者均接受12個月電話或門診隨訪，無失訪病例，研究組無病例復發，復發率為0，對照組3例復發，復發率為9.37%，相比差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

子宮肌瘤治療首要目標就是縮小或切除瘤體，以緩解或解除癥狀。近年來，隨著微創理念踐行，以及內鏡技術創新發展，腹腔鏡在婦科術中有著廣泛應用。既往研究證實腹腔鏡術中出血量、術后腸胃道功能恢復時間及住院時間都很理想，另研究證實此項手術可有效保證患者生育要求[4]。對于大體積肌瘤，腹腔鏡術手術難度增大，會延長手術時間，增加術中出血量，同時增加了中轉開腹、術后恢復差及再手術等風險。所以，術前縮小肌瘤體積、減少肌瘤血供，是大體積子宮肌瘤采用腹腔鏡下剔除手術重要指征。

子宮肌瘤對激素依賴性較強，肌瘤組織內的雌孕激素受體相比正常子宮組織過量表達，雌孕激素一同促進肌瘤生長[5]。所以，可通過降低卵巢甾體激素達到治療目的。GnRH-a是一種人工合成促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物。現代藥理學研究表明，可有效降低體內雌激素水平，使肌瘤缺血壞死，肌瘤萎縮，對肌瘤較大患者采用腹腔鏡術成為可能[6]。在術前用GnRH-a可糾正合并嚴重貧血，縮小肌瘤大小，降低手術難度。臨床研究報道，術前用GnRH-a和不用藥物或用安慰劑的患者相比，能更為明顯地減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的術中出血量、紅細胞計數[7-8]。GnRH-a注射后，藥物先經歷初始釋放階段，隨后有規律均勻釋放[9]。在注射后生物利用度達53%。其作用機理和促性腺激素反饋調節雌激素與孕激素有關，在短時間內抑制FSH和LH分泌，使雌孕激素保持較低水平，進而抑制腫瘤生長，并逐步縮小腫瘤體積，因術前用藥控制較合理，并是短期注射，術后并發癥發生率較低[5，10]。從本研究結果看，術前應用GnRH-a是研究組手術用時、術中出血量均優于未用藥物的對照組（P<0.05）;在術后研究組子宮體積顯著減小，血紅蛋白（Hb）增高，優于對照組（P<0.05）。與王佩華[11]相關課題研究結論基本一致。由此表明，術前用GnRH-a不會增加大于12孕周大體積子宮肌瘤的并發癥風險，有著較高有效性和安全性。

綜上，對大體積子宮肌瘤腹腔鏡下剔除術患者，在手術前用GnRH-a可有效提高手術治療效果，縮小肌瘤體積，提高術后Hb，且可預防和減少術后復發，值得臨床實踐。

參考文獻

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[11]王佩華.剖宮產術聯合子宮肌瘤剔除術治療妊娠合并子宮肌瘤80例臨床分析[J].吉林醫學，2019，40（12）：2883-2884.

（收稿日期：2020-03-31） （本文編輯：張亮亮）