改良手指引導穿刺法建立腹膜前間隙在腹腔鏡全腹膜外疝修補術中的應用

張繼峰 周上軍 王淦坤

【摘要】 目的：探究在腹腔鏡全腹膜外疝修補術（TEP）中采用改良手指引導穿刺法建立腹膜前間隙的體會。方法：2018年1月-2019年6月腹股溝疝患者120例，所有患者均行TEP術，術中均成功采用改良手指引導穿刺法建立腹膜前間隙。結果：建立腹膜前間隙平均時間（9.80±2.30）min，未出現血管損傷，2例在穿刺過程中出現腹膜破損，但仍順利完成手術，118例完成腹膜前間隙的建立。術中出血量（3.01±0.62）ml，術后發生局部血腫8例，術后住院時間（3.80±0.53）d，均痊愈出院。隨訪6個月以上，無復發病例。結論：TEP中采用改良手指引導穿刺法建立腹膜前間隙應用常規器械，操作迅速，建立空間安全、快捷、有效。

【關鍵詞】 腹股溝疝 穿刺法 全腹膜外疝修補術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.045 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To explore the experience of using inproved finger guided puncture to establish preperitoneal space in laparoscopic total extraperitoneal herin repair. Method： From January 2018 to June 2019， 120 cases of inguinal hernia patients were completed， all underwent TEP surgery， during which improved finger guided puncture was successfully used to establish preperitoneal space. Result： The mean time to establish the preperitoneal space was （9.80±2.30） min， and no vascular damage occurred. Two cases had peritoneal damage during the puncture， but the operation was still completed successfully， and 118 cases had completed the establishment of the preperitoneal space. Intraperative blood loss （3.01±0.62） ml， local hematoma occurred in 8 cases， postoperative hospital stay （3.80±0.53） days， all recoved and discharged follow-up for more than 6 months showed no recurrence. Conclusion： During TEP， improved finger guided puncture is used to establish preperitoneal space， which is operated quickly with conventional instruments， and the space is safe， fast and effective.

[Key words] Inguinal hernia Puncture method Total extraperitoneal hernia repair

First-authors address： Dongguan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Dongguan 523127， China

腹股溝疝是普外科常見疾病，多發于老年男性，隨著我國人口的老齡化，腹股溝疝的發病人數逐年增多，手術是最有效的治療方法。近年來，隨著微創外科的發展，腹腔鏡疝修補術已經取得快速的發展。國際腔鏡疝學會2014版官方指南也推薦腹腔鏡全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal hernia repair，TEP）作為腹股溝疝修補術為治療成年患者的首選術式[1]。TEP手術較難掌握，對術者要求較高，腹膜前間隙的建立是TEP手術的關鍵[2-3]，2015年原沈陽軍區總醫院蔣會勇等[4]采用逆向穿刺法建立腹膜前間隙行TEP手術，給筆者所在團隊很大的啟示，在TEP手術中也學習和借鑒此方法建立腹膜前間隙，受益匪淺。隨著TEP手術例數的增加，遇到一些困惑和難題，筆者所在團隊嘗試采用不同的Trocar穿刺方法，以找到更合適的Trocar置入方法和布局，更利于手術操作。近2年來，筆者所在團隊在腹腔鏡腹膜外疝修補術中采用改良手指引導穿刺法來建立腹膜前間隙，發現手術操作更方便，建立空間快捷有效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年6月在筆者所在醫院行腹腔鏡腹股溝疝手術患者120例，均采用改良手指引導穿刺法建立腹膜前間隙的方法。納入標準：按照文獻[5]《成人腹股溝疝診療指南（2018版）》診斷為腹股溝疝的患者，年齡18～80歲。排除標準：有嚴重肝腎疾病、心腦肺疾病，以及其他有全麻、腹腔鏡手術禁忌證的患者;排斥行腹腔鏡手術方式的患者。其中男98例，女22例，年齡28～80歲，平均（56.20±15.32）歲，12例有下腹部手術史;單側斜疝78例，單側直疝22例，單側股疝2例，雙側斜疝15例，雙側直疝3例。其中Ⅰ型54例，Ⅱ型49例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。

1.2 操作方法

氣管內插管全身麻醉，取仰臥位，頭低足高15°左右，常規術區皮膚消毒鋪無菌巾。Trocar采用三角形布局（圖1），三個穿刺孔的位置分布：第一個孔在肚臍處偏患側;第二個孔在肚臍旁偏患側方約6 cm（腹直肌稍內側）;第三個孔可根據單側還是雙側疝安放在不同部位，單側疝時取肚臍與恥骨聯合連線中點稍偏健側，而雙側疝時則取在肚臍與恥骨聯合連線上1/3偏左側3 cm。首先取偏患側的繞臍弧形切口（圖2），長約1.2 cm，切開皮膚及皮下組織，用手指尖確定白線和腹直肌后，橫行切開患側的腹直肌前鞘，勿切開白線。用小拉勾拉開腹直肌，在腹直肌內側與白線之間，用食指伸入，鈍性分開一個小空間，然后食指繼續伸入腹直肌后鞘與腹直肌之間，初步建立空間，用食指尖的指腹頂住第二穿刺點，在穿刺點處皮膚切開約5 mm，在確定沒有血管搏動的前提下，在食指引導置入5 mm Trocar，將Trocar放置在腹膜前間隙（圖3）。然后在臍旁置入10 cm Trocar，常規充CO2，保持氣壓10～12 mm Hg，放入30°高清腹腔鏡鏡頭，于第二個穿刺孔置入超聲刀，直視下鈍性與銳性相結合進行分離，顯露弓狀線，完全分離出腹膜前Retzius間隙（圖4），這時已顯露足夠大的空間，可以在直視下，根據手術需要，在不同位置，建立第三個穿刺孔（圖5），三個套管置入完畢（圖6）。其后的操作方法同常規TEP手術。

2 結果

120例患者手術均獲得成功，其中2例分離腹膜前間隙時分破腹膜，縫合破損處完成手術。建立腹膜前間隙時間（9.80±2.30）min，未出現血管損傷;平均手術時間（35.56±6.78）min;術中出血量（3.01±0.62）ml，術后（3.80±0.53）d出院。8例手術后發生局部血清腫，全部都是直疝，6例經穿刺抽液治療后消失，2例自行吸收消失。術后隨訪6個月，無復發病例。

3 討論

TEP手術因切口小、復發率低等優點，已在大多數醫院開展，而TEP不經過腹腔，受到廣大外科醫生喜愛，但是TEP手術中也存在腹膜前間隙建立困難、操作器械相互影響等情況。

目前TEP手術建立腹膜前間隙主要有以下幾種方法，（1）球囊分離法：McKeruan等[6]報道應用球囊建立腹膜前間隙。（2）手指分離法：目前國內醫師常用[7]。（3）直接鏡推法：目前國內主流及最常使用的方法[8]。（4）逆向穿刺法：沈陽蔣會勇教授最早提出的方法[4]。

但任何一種方法都有相對的優點，也有不足之處，可以根據手術時長、術中出血多少、術后常見并發癥等，來衡量哪種方式在腹膜前間隙創立中更有優勢。許篤行等[9]報道采用中線布局、手指分離法，平均手術時間為（41.20±3.60）min;術中出血量（10.20±2.60）ml;而盧緒信[10]報道采用中側布局、手指分離法，（53.82±7.73）min;術中出血量（25.19±3.71）ml。而本研究采用中側布局、改良手指引導穿刺法，平均手術時間（35.56±6.78）min;術中出血量（3.01±0.62）ml。在手術時間和出血量均比他們的要少，考慮可能為在直視下進行空間的創立，更加容易進入正確的手術層面，而容易分離腹膜前間隙，出血也會相對較少。

雖然TEP手術后患者疼痛、復發、感染等概率下降，但是與開放腹股溝疝修補術一樣，血清腫為常見的手術后并發癥[11]，2018年的國際腹股溝疝指南中也描述腹股溝疝修補術后血清腫形成的發生率在0.5%～2.2%，但是未單獨對腹腔鏡腹股溝疝修補手術后血清腫的發生情況進行表述[12]。對于腹腔鏡腹股溝疝修補術后血清腫發生的情況，國內劉瀓薇等[13]報道的為8%，但黃敏等[14]和章由賢等[15]報道的均為9.1%，而本研究術后血清腫發生率為6.7%，較大家報道的稍低，筆者認為與正確的手術層面、手術中出血較少有關，但是否存在統計差異，需要進一步研究。

所以更好的Troca布局、腹膜前間隙建立方法能讓手術更加優化。筆者在借鑒了逆向穿刺法和手指分離法的基礎上，提出了改良手指引導穿刺法建立腹膜前間隙的方法。與其他穿刺法相比較，筆者的方法有如下優點：（1）第一個穿刺孔建立在肚臍的偏患側方，可以增加三個Trocar之間的距離，減少互相干擾的機會，更利于術者進行復雜的操作。（2）肚臍處切口較隱秘，愈合后較美觀。（3）切開皮膚及皮下后，手指可明確觸及腹直肌與白線的區別，不會出現因切開白線，導致進入腹腔的可能。（4）第二個穿刺孔，因為有手指的觸摸，可以完全避免腹壁下血管的損傷;而且有手指的指引，也基本避免了腹膜的損傷。（5）先建立兩個穿刺孔，用超聲刀銳性分離絮狀間隙，顯露弓狀線，完全分離出Retzius 間隙，建立一個足夠大的無血空間，再在直視下，建立第三個穿刺孔，可以避免出現其他損傷。（6）對于雙側腹股溝疝，也可以舒適的完成，不需要多取切口。（7）三角布局，符合人體工學原理，操作舒適度和便捷度高，便于進行復雜的操作，比如分離疝囊、縫合、打結等。（8）對于有下腹部正中切口手術史的患者，因疤痕、粘連等，給腹膜前空間的建立帶來很大的困難，被認為是TEP手術的相對禁忌證。而本方法可以直視下處理中線的瘢痕區，減少了腹膜前空間建立的難度。（9）對于較小的腹壁切口疝、臍疝、白線疝，也可以完成腹膜前間隙的建立。

TEP手術應用改良手指引導穿刺法建立腹膜前間隙的方法，術者無須采用特殊器械，操作簡單方便，建立空間快捷、安全、有效，可以減少腹膜前間隙創建的困難;尤其適合初學者，提高手術的成功率。

參考文獻

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（收稿日期：2020-03-17） （本文編輯：張亮亮）