“異病同治”李杜軍教授活用龍膽瀉肝湯治療頑固性眼疾舉隅

張光紅 李杜軍

【摘要】 李杜軍教授長期從事眼科臨床工作，擅長活用龍膽瀉肝湯加減治療眼科頑疾。本文主要介紹了李杜軍教授活用龍膽瀉肝湯化裁治療病毒性角膜炎、虹膜睫狀體炎、視神經網膜炎、原發性閉角型青光眼等難治性眼疾的臨床案例。

【關鍵詞】 龍膽瀉肝湯 病毒性角膜炎 虹膜睫狀體炎 視神經網膜炎 原發性閉角型青光眼 李杜軍

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.069 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-0-04

[Abstract] Professor LI Dujun undertakes the clinical work in ophthalmology for a long time and skilled in treating ophthalmic diseases by Longdan Xiegan Decoction. In this paper， the cases of Professor LI Dujun in treating herpes simplex keratitis， iridocyclitis， neuroretinitis， primary angle-closure glaucoma were elaborated.

[Key words] Longdan Xiegan Decoction Herpes simplex keratitis Iridocyclitis Neuroretinitis Primary angle-closure glaucoma LI Dujun

First-authors address： Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuhan 430074， China

李杜軍教授，系湖北中醫藥大學中醫眼科學重點學科帶頭人，主任醫師/三級教授，碩士生導師，湖北省中青年名醫，兼中華中醫藥眼科學會歷屆常委，世中聯眼科分會執行副主委，湖北省中醫眼科學會主任委員，湖北省中西醫結合眼科學會常務副主委，中華醫學會眼科突出貢獻獎獲得者。李教授從事眼科臨床近40年，潛心專研中醫理論，熟讀經典，博采眾長，積累了豐富的臨床經驗，尤擅活用古方治療頑固性眼疾。現小拾隨其門診或查房期間活用龍膽瀉肝湯（Longdan Xiegan Decoction，LXD）化裁治療頑固性眼疾的案例一二報道如下。

1 治療病毒性角膜炎驗案

患者女，42歲，2018年3月2日初診。主訴：右眼反復紅卡、畏光、流淚2月余。外院已確診右眼單純皰疹病毒性角膜炎。有十余年反復發作史，誘因多為勞累或感冒。刻診：視力右眼0.3（矯正0.6），左眼0.6（矯正1.0），眼壓右15 mm Hg，左13 mm Hg，右眼瞼痙攣，溢淚羞明，結膜中度混合充血，角膜中央淺實質層以上見地圖狀潰瘍灶、周邊見點片狀浸潤，角膜不均勻霧狀混濁，前房清亮，瞳孔圓，光反應靈敏;左眼檢查未見異常。患者平素性格內向，喜食膏粱厚味。中醫四診：舌質紅嫩、苔黃微膩，脈弦濡數，伴口苦咽干，尿黃便結，胸腹痞滿。中醫診斷：聚星障病—肝膽濕熱證西醫診斷：單純皰疹病毒性角膜炎淺層型（右）。治予清肝利濕，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草12 g，生梔子12 g，黃芩12 g，澤瀉15 g，車前子20 g（布包），木通12 g，生地黃15 g，柴胡12 g，生軍12 g，二花15 g，蒲公英15 g，野菊花15 g，甘草6 g。七劑，1劑/d，分2次飯后煎服，配合局部抗病毒眼水點眼。治療7 d后，患者畏光、流淚明顯減輕，視力恢復至0.6（矯正0.8），結膜充血、角膜浸潤好轉，角膜透明，咽干口苦等癥減輕，大便通暢，原方減生軍、車前子、生梔子，加防風10 g，蟬蛻8 g，丹皮10 g，赤芍10 g，繼服5 d后，患者癥狀、體征均基本消失，告誡患者清淡因素，勿過食辛辣肥膩及煎炸燒烤食物，規律作息。隨訪一年，未見復發。

按：單純皰疹病毒性角膜炎（HSK）是臨床上最常見的病毒性角膜炎，具有病程遷延、易反復發作等特點，屬于中醫“聚星障”范疇。中醫對該病的記載頗為久遠，病名首見于前明的《證治準繩·七竅門》，歷代醫家對其也有諸多論述，《圣惠方》言：“因臟腑壅塞，不能宣通，風邪熱毒傳于肝肺，攻注眼目，結成翳膜，漸侵睛也。”角膜中醫稱為黑睛，五輪辨證中，為風輪所主，內應于肝，屬外障眼病之侯，故病機上實多虛少，本案患者因喜食膏粱厚味，致痰濕內生，蘊而化熱，加之患者性格內向，不善表達，易躁，致肝火淤積，肝膽濕熱，循經上犯黑睛，濕邪黏滯致病程纏綿難愈，多次復發。故予龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減化裁，清肝、利濕、解毒后，病情迅速好轉，再加防風、蟬蛻等退翳明目，繼行鞏固治療，其證痊愈。根據現代藥理研究，龍膽瀉肝湯中梔子提取物具有抗皰疹病毒的效果，能抑制潛伏的HSV活化、復制，提高機體對HSV的清除作用[1-2];柴胡水提液濃度>0.2 g/ml時亦有顯著抗病毒功效[3]。HSK患者多存在免疫功能失衡，龍膽瀉肝湯有提升機體體液免疫及細胞免疫的功效[3]。另多項研究表明，使用龍膽瀉肝湯治療HSK具有療效好、恢復快、復發率低、不良反應少的臨床優勢[4]。

2 治療虹膜睫狀體炎驗案

患者，男，26歲，銷售人員，2018年6月13日初診。主訴：左眼痛伴視物模糊一周余。一周前進食羊肉及飲酒后出現左眼疼痛、眼紅，自認為結膜炎，予以左氧氟沙星眼水點眼，未見緩解，近3 d自覺左眼疼痛加重，甚時連及眉骨顳颥，伴視物模糊，頭暈、頭痛等。刻診：視力右眼1.0，左眼0.2（矯不應），眼壓右15 mm Hg ，左18 mm Hg，右眼檢查未見異常;左眼瞼痙攣，結膜混合充血，睫狀體壓痛（+），角膜后見細小塵狀KP，前房深淺可，房水可見浮游細胞，虹膜腫脹，紋理欠清，瞳孔區見纖維素樣滲出膜，虹膜后粘連，晶體透明，前囊膜見色素顆粒黏附。患者面鼻部有明顯痤瘡，平素嗜酒，性躁易怒。中醫四診：舌體嫩質紅、苔黃厚膩，脈弦濡數，伴煩躁、咽干、納呆、便秘、溲黃，入眠差。中醫診斷：瞳神緊小—肝膽濕熱、火毒熾盛證;西醫診斷：急性虹膜睫狀體炎（左）。治予清肝泄膽，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽12 g，黃芩12 g，生地15 g，當歸10 g，柴胡10 g，澤瀉10 g，車前子（另包）15 g，山梔子10 g，枳實10 g，生大黃（后下）10 g，生石膏（先下）40 g。五劑，1劑/d，分2次飯后煎服，配合局部散瞳、抗生素合糖皮質激素眼水點眼。5 d后復診，諸癥好轉，左眼視力0.4，房水仍見浮游細胞，瞳孔藥物性散大。原方減生大黃，續用5 d后，患者眼部癥狀基本消失，房水清亮，全身癥狀好轉，大便通暢，囑患者繼用3劑，患者癥狀、體征均消失。囑其忌辛辣、禁煙酒、保睡眠、防感冒。隨訪半年，未見復發。

按：虹膜睫狀體炎，好發于青壯年，病情遷延易復發，屬中醫“瞳神緊小”范疇。病名首見于《證治準繩·七竅門》，中醫認為該病多因肝經風熱或肝膽濕熱、火毒熾盛循經上攻于目;或風熱濕邪流竄經絡，上擾目竅所致，臨床上多以前者為主。本案患者嗜酒，性躁易怒致使肝膽火熾，濕熱內蘊，且循經上攻黃仁。肝經濕阻氣滯，故眼珠疼痛，引分屬肝膽經的眉骨顳颥墜痛;濕熱熏灼則神水混濁，黃液上沖。治以清肝瀉膽除濕之法，以經典方龍膽瀉肝湯合承氣湯化裁。現代藥理學研究表明龍膽瀉肝湯具有較強的抗炎、免疫調節以及降低毛細血管通透性的作用，可廣泛用于前葡萄膜炎的治療[5]。有研究表明自身免疫性葡萄膜炎主要由Th1和Th17細胞所介導，它們分泌的細胞因子如IFN-γ和IL-17的變化與葡萄膜炎發生發展密切相關[6]。龍膽瀉肝湯可顯著降低患者外周血的IFN-γ和IL-17的含量低，同時顯著提高IL-10的含量[5]。在試驗研究方面，龍膽瀉肝湯可顯著抑制Notch信號通路的活化、改善Th17/Treg細胞比例平衡[7]，同時龍膽瀉肝湯可有效降低大鼠CD4+細胞表達水平，提高CD8+細胞表達水平，使兩者比值趨于平衡，改善眼局部免疫平衡并調節全身補體系統，恢復機體免疫功能，促進葡萄膜炎的炎癥消退[8]。

3 治療視神經網膜炎驗案

患者，女，37歲，工人，2018年8月17日初診。主訴：左眼猝然視力下降2 d。患者約2 d前無明顯誘因突發左眼視力下降，伴眼球轉動痛，外院初診“左眼視神經炎”，建議激素沖擊治療，患者拒絕，為求中醫藥治療遂來我院。患者既往體健。刻診：視力右眼0.6（矯正1.0），左眼0.1（矯不應），眼壓右17 mm Hg 左16 mm Hg，右眼檢查未見異常，左眼角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔稍大，直徑4 mm，直接光反射遲鈍，RAPD（+），晶體透明，眼底視乳頭充血明顯，邊界模糊，盤周可見小片狀出血，網膜靜脈血管迂曲增粗，動脈基本正常。視野：右眼正常視野，左眼中心暗點，象限性偏盲。PVEP：右眼正常，左眼P100潛伏期延長，振幅降低。FFA：臂-視網膜循環可，左眼視盤早期強熒光，晚期熒光消退遲緩。中醫四診：舌質偏紅、苔黃白膩，脈弦數。全身伴頭脹耳鳴，脅痛噯氣，口苦，脘腹疼痛，納差，尿黃赤。中醫診斷：目系暴盲—肝經實熱證;西醫診斷：視神經網膜炎（左）。患者拒絕全身激素沖擊，治療予以中藥清瀉肝膽、涼血行氣，方用龍膽瀉肝湯化裁：龍膽草12 g，山梔子12 g，黃芩12 g，柴胡12 g，車前子12 g，木通12 g，生地15 g，當歸15 g，甘草6 g，枳實12 g，夏枯草12 g，決明子15 g，丹皮10 g，赤芍10 g。十劑，1劑/d，分2次飯后煎服，配合全身中藥制劑改善循環及支持治療，另用地塞米松5 mg球后穴注射1次/d×3次，隔日1次×2次;加用穴位電針外治，取穴：以陽白透魚腰、上睛明、內關為主穴，瞳子髎透太陽、攢竹、光明、三陰交為配穴，行平補平泄法，留針30 min，1次/d。10 d后諸癥明顯緩解，視力左眼0.3，患者出現口渴多飲，前方減黃芩、木通，加知母15 g，花粉12 g，十劑。三診，癥狀消失，視力0.5，視乳頭水腫較前好轉，邊界可見，盤周出血基本吸收，繼上方，加丹參15 g，川芎10 g，繼續治療10余天，視力恢復至0.8，視盤及盤周基本正常。

按：視神經網膜炎，好發于青壯年，其發病急驟，屬中醫“目系暴盲”范疇。該病名首見于曾慶華主編《中醫眼科學》。《靈樞·大惑論》載：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”，又有“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，說明肝血充足、肝氣調和是目視的關鍵。文獻[9]認為視神經網膜炎可按肝氣、肝火、肝血、肝陰來辨證。本病例患者面赤頭脹，脅痛噯氣，尿黃赤，結合患者舌脈之相，辨證為肝經實熱證。足厥陰肝經，連目系，上出額，其支者，從目系，下頰里，肝膽實火易橫逆上攻，橫逆則胃脘疼痛，吞酸噯氣，上攻則循經攻擊目竅，視乳頭作為進入內眼第一道關，為肝膽實火上攻于目的必由之路，易被灼傷。肝膽實火逼津外出，迫血妄行致使視乳頭水腫及周圍出血，治療以清肝泄熱、兼通瘀滯，方用龍膽瀉肝湯化裁，加用夏枯草、決明子增強清肝瀉火之功，病情好轉后加丹參、川芎活血行氣，上行頭目，下行血海，活血散瘀。現代醫學研究表明：視網膜神經節細胞的凋亡是視神經網膜炎患者視力喪失的主要原因，而神經節細胞的凋亡則是由炎癥細胞引起[10]。另有研究證明，白細胞介素家族中IL-1β、IL-6、IL-10等在視神經網膜炎發病過程中起關鍵作用[11]。龍膽瀉肝湯有降低白介素IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性因子及改善、修復大鼠下丘腦和垂體TGF信號的作用[12]，可改善炎癥反應。配合球后穴穴位注射及穴位電針外治，“球后穴”連目系，目系直連足厥陰肝經，可行氣調血、清熱明目。李教授治療該病例，辨證準確，針藥并用清瀉肝膽實火，同時針藥合用還有改善眼底微循環、增加視神經血供等作用[13]，故有較好的臨床效果。

4 治療急性閉角型青光眼驗案

患者，男，55歲，教師，2018年12月23日初診。主訴：右眼脹痛，視物模糊2 d。患者2 d前通宵加班后右眼突發脹痛，視物不清，伴同側頭痛，惡心欲吐，尿赤便結。既往高血壓多年，時頭暈頭痛。刻診：視力：右指數/眼前，左0.4。右眼混合充血，角膜呈均勻霧狀混濁，前房極淺，周邊房深1/4CT，瞳孔約6 mm大小，豎橢圓形，對光反射消失，眼底窺不清。左眼結膜無明顯充血，角膜透明，前房淺，周邊房深1/2CT，虹膜紋理清，瞳孔約3 mm大小，對光反射可，小瞳下眼底：視盤界清色可，杯不深，C/D=0.3。測眼壓：右67 mm Hg，左14 mm Hg。

患者因年末工作壓力大，精神緊張，中醫四診：舌淡紅、苔微黃厚膩，脈弦數。中醫診斷：綠風內障—風火攻目證;西醫診斷：雙閉角型青光眼 右眼急性發作期;即以甘露醇、甘油果糖靜滴，局部予以硝酸毛果蕓香堿點眼，起初5 min一次×6次，瞳孔縮小后調整為4次/d;酒石酸溴莫尼定滴眼液3次/d治療;第三天角膜霧狀混濁減輕，測眼壓：右28 mm Hg，左17 mm Hg。辨證患者肝膽火熱旺盛，熱盛動風，上攻頭目，目中玄府閉塞，神水排出受阻發為本病，治以清熱瀉火，平肝熄風，方用龍膽瀉肝湯合綠風羚羊飲化裁：龍膽草12 g，山梔子12 g，黃芩12 g，茯苓15 g，車前子（另包）20 g，羚羊角6 g，生地15 g，當歸15 g，柴胡12 g，木通12 g，澤瀉12 g，生大黃12 g（另包后下），枳實12 g，甘草6 g，地龍10 g，紅花6 g，每日1劑，濃煎至100 ml，早晚飯后分多次慢飲;配合口服VitB1、肌苷片;服用14劑以后，患者眼珠脹痛等自覺癥狀明顯減輕，測眼壓：右19 mm Hg，左17 mm Hg。囑上方繼服1個月，眼壓雙眼18 mm Hg，視力右0.8，左0.7。囑患者繼服原方半月，隨訪8個月，眼壓均正常，視力維持右眼0.8，左眼0.7左右，視野：視敏度未見下降，視野缺損未見進展。

按：閉角型青光眼，中醫稱為“綠風內障”。多見于40歲以上中老年患者，可雙眼先后或同時發病，女性居多，多因情志波動或勞累過度誘發。《太平圣惠方》始記載病名，中醫認為其病因系邪內犯，肝膽火熱，上攻頭目;或情志過激，氣郁化火，氣火上逆;或脾濕生痰，痰郁化火;致使目中玄府閉塞，神水排出受阻發為本病。本例患者精神緊張，情志過傷，肝氣郁結，郁久化火，火盛生風，風火上擾清竅，導致目中玄府閉塞，故頭、珠脹痛，黑睛水腫，視力銳減;風性開泄，火性升散，故瞳孔中度散大，展縮不靈。唐由之大師在中西醫結合治療青光眼經驗中提及對青光眼需分階段清肝火、補肝腎治療。在發病初期，建議予清肝火，利水明目法治療[14]。同時，現代醫學研究表明神經炎癥在青光眼中扮演了重要的角色。研究人員已經在臨床患者和青光眼動物模型的視網膜和前房中檢測出了升高的炎癥介質TNF、IL-6、IL-9、IL-10、IL-12和NO等[15]。龍膽瀉肝湯中的龍膽苦苷可清除血清中TNF、IL及肝組織中NO含量，而柴胡中柴胡皂苷對前列腺素呈濃度依賴性抑制作用，黃芩提取物SBE能減少NO釋放量，均可減少炎癥的發生。李教授總結多年的臨床實踐認為，綠風內障患者不論其病因如何，均會出現脈絡瘀滯、玄府閉塞、神水瘀積，即呈現“血瘀水停”的病機特點。故辨證治療閉角型青光眼時，均會適量加用活血利水法劑，常選用地龍、紅花等活血祛瘀通絡，以開通目中玄府;用茯苓、車前子利水明目。本例患者龍膽瀉肝湯加減辨證施治，眼壓得到有效控制，眼珠脹痛明顯改善，視功能大部分恢復。

5 龍膽瀉肝湯介紹

龍膽瀉肝湯首見于金元時期的《蘭室秘藏》，方由龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、生地、木通、當歸共7味藥組成。又見于《醫方集解》，其藥在前方的基礎上增加梔子、黃芩、甘草，乃為近代所用的龍膽瀉肝湯。龍膽瀉肝湯是清瀉肝膽實火之經典方，《醫方集解》曰：龍膽瀉厥陰熱，柴胡平少陽之熱，黃芩、梔子清肺與三焦之熱以佐之;澤瀉泄腎經之濕，木通、車前瀉小腸、膀胱之濕以佐之;然皆苦寒下瀉之藥，故用歸地以養血而補肝，用甘草以緩中而不傷脾胃，為臣使也。全方瀉中有補，利中有滋，降中寓升，祛邪不傷正，泄火不伐胃，使火降熱清。

龍膽瀉肝湯在傳統醫學中應用極為廣泛，可謂中醫各科治療肝膽濕熱、實火之“圣方”。因中醫理論中肝和眼關系密切，眼科尤喜用之。在本文所拾案例中，依照現代醫學理論，雖有內外眼病部位的不同，有病理生理診斷的差異，但依照中醫眼科全身辨證論治結合局部五輪辨病的臨床方法論，究其病機，無外系肝經實火或濕熱之邪所致，故皆可運用龍膽瀉肝湯化裁，以清瀉肝膽湯處之，方藥對證，效果滿意，體現了中醫異病同治、治病求本的整體觀辯證思想。李教授還結合現代生活方式、飲食結構、社會自然環境變化的實際情況，不斷繼承創新，探索并擴展此方的適用范圍，認為肝膽之火上攻必然會發生多種眼病和復雜的病理變化，龍膽瀉肝湯正是根據肝膽的生理功能和病理變化合理組方的。肝屬木，主風，與膽互為表里。肝藏血，主疏泄，喜條達，宜升不宜郁，郁則化火，郁則生濁濕，李教授正是基于龍膽瀉肝湯針對的兩種病理轉歸，辯證與辨病相結合，靈活運用本方。李教授在臨床中還用于治療膿漏睛、風赤瘡痍、天行赤眼、混睛障、濕翳、凝脂翳等病，皆取得較好的臨床治療效果。故凡屬肝膽實火及濕熱循經上炎所致諸癥，不為西醫病理生理的診斷所困，不為原方的運用范圍所拘，據其功效化裁活用，多能收到療愈各類目疾之奇效。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文編輯：張亮亮）