ICU膿毒癥患者容量管理中靜動脈二氧化碳分壓差指導的有效性分析

熊曉華　方紅龍

[摘要] 目的 探討ICU膿毒癥患者容量管理中靜動脈二氧化碳分壓差指導的有效性。 方法 將本院于2018年3月～2019年3月收治的40例ICU膿毒癥患者作為研究對象，隨機分為兩組，均在液體復蘇期間進行常規檢測，A組在常規檢測基礎上增加血乳酸指導、B組在常規檢測基礎上增加動脈二氧化碳分壓差指導?；颊呷胱CU及時給予液體復蘇治療，記錄各組患者的結局。 結果 兩組患者復蘇0 h時的各項指標與復蘇6 h時的各項指標水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者復蘇6 h時的HR、CVP、Lac、Pcv-aCO2、ScvO2水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）;B組患者的機械通氣時間、住院時間短于A組患者（P<0.05）。B組患者的治療1周死亡率與治療4周死亡率均低于A組（P<0.05）;死亡患者與存活患者的APACHEⅡ評分、Lac清除率、Lac水平、ScvO2水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在ICU膿毒癥患者容量管理中應用靜動脈二氧化碳分壓差指導，效果有統計學意義，可有效改善患者預后，提高患者的生存率。

[關鍵詞] ICU;膿毒癥;容量管理;血乳酸;靜動脈二氧化碳分壓差;液體復蘇

[中圖分類號] R631? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0096-04

Effectiveness analysis of guidance of venous artery carbon dioxide partial pressure difference in volume management of ICU sepsis patients

XIONG Xiaohua? ?FANG Honglong

Department of Intensive Medicine， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province， Quzhou? ?324000， China

[Abstract] Objective To explore and analyze the effectiveness of the guidance of venous carbon dioxide partial pressure difference in volume management of ICU sepsis patients. Methods Forty cases of ICU sepsis patients admitted to our hospital from March 2018 to March 2019 were taken as the research object. The patients were randomly divided into two groups and? were routinely tested during fluid resuscitation. The group A increased blood lactate guidance based on routine testing. The group B increased arterial carbon dioxide partial pressure difference guidance based on routine testing. The patients were given fluid resuscitation treatment in time on admission to the ICU. The outcome of patients in each group was recorded. Results There were significant differences in the level of various indicators at 0 h and 6 h of recovery between the two groups（P<0.05）. There were significant differences in the levels of HR， CVP， Lac， Pcv-aCO2 and ScvO2 between the two groups at 6 h of recovery（P<0.05）. The mechanical ventilation time and hospital stay of patients in group B were shorter than those in group A（P<0.05）. The one-week mortality and the four-week mortality of group B were lower than those of group A（P<0.05）. APACHEⅡ score， Lac clearance rate， Lac level and ScvO2 level of dead patients and surviving patients were significantly differences（P<0.05）. Conclusion The guidance of venous artery carbon dioxide partial pressure difference in volume management of patients with sepsis in ICU has a significant effect， which can effectively improve the prognosis of patients and improve the survival rate of patients.

[Key words] ICU; Sepsis; Volume management; Blood lactic acid; Venous artery carbon dioxide partial pressure difference; Fluid resuscitation

膿毒癥是常見危急重癥，主要死亡原因是重度膿毒癥、膿毒癥休克。而液體復蘇是治療ICU膿毒癥的基礎、有效措施，也是我國急危重癥領域研究的重點與熱點。但也有研究指出，ICU膿毒癥應用液體復蘇治療時易發生血容量不足、血容量過多等不良癥狀，這些不良癥狀會導致患者的器官功能受損。因此，在治療ICU膿毒癥期間，為保證臨床治療效果，減少醫源性損害的發生，臨床常在容量管理中應用評估指導。近年來，有研究學者[1]提出，在ICU膿毒癥患者容量管理中添加血乳酸指導，可進一步提高容量效果。也有研究[2]指出，在ICU膿毒癥患者容量管理中添加靜動脈二氧化碳分壓差指導效果更佳。本文旨在探究分析ICU膿毒癥患者容量管理中靜動脈二氧化碳分壓差指導的有效性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將本院于2018年3月～2019年3月收治的40例ICU膿毒癥患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組20例。40例患者中男24例，女16例，年齡48～80歲，平均（604.24±6.11）歲;感染源：腹腔14例，肺部17例，其他9例;APACHEⅡ評分（18.5±4.0）分。其中A組的男女比是13∶7;年齡49～79（64.17±6.24）歲;腹腔感染7例，肺部感染9例，其他感染4例;APACHEⅡ評分（18.4±4.0）分。B組的男女比是11∶9;年齡48～80（64.68±6.08）歲;腹腔感染7例，肺部感染8例，其他感染5例;APACHEⅡ評分（18.6±3.9）分。兩組膿毒癥患者的基礎資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

納入標準：年齡18歲以上;最少滿足全身炎癥反應綜合征的診斷標準中的2項標準，體溫≥38℃，呼吸>20次/min，心率>90次/min，二氧化碳分壓<32 mmHg;不成熟的中性粒細胞比例大于10%，白細胞計數范圍不在（4～12）×109/L;患者均自愿參與研究。

排除標準：參與研究前已經進行液體復蘇治療的患者;妊娠患者;已進入臨終狀態的患者;不可進行液體復蘇治療的患者;精神異?；虬橛袊乐仄鞴俟δ芗膊』颊?同時參與其他研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規液體復蘇治療? 兩組患者入住ICU后，均按照2014版《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克指南》進行液體復蘇治療。

1.2.2 常規檢測? 兩組患者在液體復蘇期間進行常規檢測，在患者大靜脈內放置CVC進行中心靜脈壓持續監測，留取患者的痰液、血液、尿液等標本進行檢測，主治醫師根據臨床經驗給予抗生素治療，同時給予機械通氣，呼吸支持。治療期間需給予血管活性藥物，將患者的中心靜脈壓（CVP）維持在8～12 mmHg范圍，平均動脈壓（MAP）>65 mmHg，心率（HR）維持在60～110次/min，尿量大于0.5 mL/（kg·h）。若患者的收縮壓小于80 mmHg，先給予擴容藥物，并予血管活性藥物，直到患者的CVP維持在8～12 mmHg范圍或MAP>65 mmHg，則予2.0～20.0 μg/（kg·min）多巴胺泵入或0.1～2.0 μg/（kg·min）。

1.2.3 對應監測指導? A組在常規檢測基礎上進行血乳酸（Lac）監測，乳酸清除率需>10%，若患者的ScvO2水平或血乳酸清除率均達到液體復蘇目標，則輸紅細胞-紅細胞比容（HCT）大于30%。若患者的上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）水平或血乳酸清除率未達到液體復蘇目標，則給予多巴酚丁胺治療，用藥劑量≤20 μg/（kg·min）?；颊呔委?周，其血流參數必須達到液體復蘇的目標，并維持穩定72 h。

B組在常規檢測基礎上進行ScvO2監測，患者的ScvO2>70%。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組ICU膿毒癥液體復蘇0 h時、液體復蘇6 h時的MAP、HR、CVP、Lac、Pcv-aCO2、ScvO2水平。MAP：采用電子血壓獲取患者的收縮壓與舒張壓值，然后獲取平均動脈壓，平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3。HR使用電子血壓計測定，正常成年人的心率是60～100次/min。CVP采用中心靜脈搏壓測定裝置測定。Lac：在患者空腹及休息狀態下取血，可將血收集于盛碘乙酸鈉試管內，室溫下樣本可穩定2 h，在1 h內分離，然后應用全血乳酸濃度檢測試紙條檢測患者的Lac水平。ScvO2：通過肺動脈漂浮導管，從患者的肺動脈段或右心房直接缺血，使用全自動生化分析儀進行血氣分析，也可通過改良纖維光導導管連續測量患者的ScvO2[3]。

1.3.2 其他指標? 兩組膿毒癥患者的機械通氣時間、住院時間。

1.3.3 兩組膿毒癥的死亡率、死亡患者與存活患者的APACHEⅡ評分、Lac清除率、ScvO2水平。APACHEⅡ評分應用APACHEⅡ系統評分表[4]評估，內含12項生理目標（體溫、平均動脈壓、呼吸頻率、心率等），需在患者進入ICU 24 h內完成評分，選擇分值越高，預后越差越危險。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0統計學軟件進行分析，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者不同液體復蘇時間的多項指標比較

兩組患者復蘇0 h時的各項指標與復蘇6 h時的各項指標水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者復蘇6 h時的HR、CVP、Lac、MAP、ScvO2水平、Pcv-aCO2水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組機械通氣時間、住院時間比較

A組患者的機械通氣時間、住院時間分別為（12.4±4.9）d、（26.5±11.9）d，B組患者的機械通氣時間、住院時間分別為（11.0±4.8）d、（24.1±11.7）d。B組患者的機械通氣時間、住院時間短于A組患者（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組死亡率比較

40例膿毒癥患者治療4周共死亡6例患者。其中A組20例治療1周死亡2例患者，死亡率10%，治療4周死亡5例患者，死亡率25%;B組20例治療1周死亡0例患者，死亡率0，治療4周死亡1例患者，死亡率5%。B組患者的治療1周死亡率與治療4周死亡率均低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4死亡患者與存活患者的APACHEⅡ評分、 Lac清除率、ScvO2水平比較

死亡患者與存活患者的APACHEⅡ評分、Lac清除率、Lac水平、ScvO2水平比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

近年來，膿毒癥/膿毒性休克的發病率不斷上升，且患者的死亡率比較高[3]。因此，臨床研究學者對膿毒癥的治療越來越重視，圍繞膿毒癥的治療、轉歸開展了大量研究，探討如何降低膿毒癥的死亡率，如何改善膿毒癥患者的預后。隨著臨床研究對膿毒癥研究的深入，ScvO2逐漸成為了膿毒癥相關研究中的重要指標之一。有研究[5]指出，相較于中心靜脈壓、平均動脈壓、心率等生化指標與血氣分析指標，ScvO2能夠更好地指導膿毒癥的液體復蘇。

ScvO2可清晰準確地反映患者全身的氧代謝情況，也是膿毒癥休克的早期目標導向液體治療目標之一，可用于評估分析液體復蘇的有效性[6]。臨床則認為，人體的ScvO2受氧輸送、氧消耗、氧利用調節[7]，是以人體中的ScvO2水平降低有兩種原因：（1）人體組織出現缺氧情況時，可能與氧輸送量下降有關，可能與心輸出量下降有關，或與人體中的血紅蛋白水平下降相關，因此患者會有循環衰竭導致休克現象發生;（2）人體組織并無缺氧現象，但氧輸送降低，但因為人體氧攝取率的代償、人體氧攝取功能、人體自身調節功能正常的原因，所以患者并無休克癥狀[8-9]。人體中ScvO2水平升高或是正常也有兩種原因：（1）患者無組織缺氧情況發生，氧輸送正常，氧攝取率降低或正常，處于氧輸送、氧消耗的非線性關系。（2）人體有組織缺氧情況發生，同時伴有微循環障礙，且人體的氧攝取率代償機制嚴重受累，進而出現氧利用障礙，所以氧攝取率呈病理性升高[10-11]。所以，臨床認為，雖然ScvO2不能完全的代表人體氧代謝情況，其反映人體全身組織灌注的效果也會受到一定影響。

臨床有研究[11]指出，Pcv-aCO2可準確反映人體血液循環量及組織灌注量，改善膿毒癥患者的Pcv-aCO2與改善患者的預后同樣相關。Pcv-aCO2是人體血液流經組織器官時進行細胞代謝所產生的二氧化碳分壓中心靜脈血、動脈血中的差值，正常情況下，Pcv-aCO2≤5 mmHg。但在不正常的情況下，Pcv-aCO2會升高。臨床認為，Pcv-aCO2升高意味著二氧化碳清除減少或產生增加，膿毒癥患者休克期間，體內釋放大量炎癥因子，其組織細胞進入高代謝狀態，所以二氧化碳產生增加。再者，人體處于休克時，人體組織器官灌注有統計學意義不足，且伴有不同程度的循環障礙，這一現象導致二氧化碳清除減少，進而導致Pcv-aCO2升高[12]。

臨床有研究[13]指出，膿毒性休克存活患者的Pcv-aCO2水平小于死亡組;ScvO2水平大于死亡組;乳酸清除率大于死亡組。本研究贊成這一觀點，本研究結果顯示，膿毒癥死亡患者的APACHEⅡ評分、Lac水平、ScvO2水平均大于存活組，Lac清除率小于存活組（P<0.05）。

臨床有研究[14]指出，膿毒癥患者不同液體復蘇時間的生理、生化、血氣分析指標存在一定差異。本研究贊成這一觀點，本研究結果顯示，兩組患者復蘇0h時的各項指標與復蘇6 h時的各項指標水平比較均存在差異;B組患者液體復蘇0 h時的CVP、ScvO2水平大于A組;Lac、HR、Pcv-aCO2水平小于A組。

臨床有研究[15]認為，應用靜動脈二氧化碳分壓差指導膿毒性休克患者的容量管理，可改善患者的預后。本研究贊成這一觀點，本研究結果顯示，B組的死亡率5%小于A組的死亡率25%。

由上可知，在ICU膿毒癥患者容量管理中應用靜動脈二氧化碳分壓差指導，效果顯著，可改善患者預后，值得應用。

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（收稿日期：2020-01-06）

[基金項目] 浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2017KY695）