末端差錯、專科護理管理相關的護理不良事件分析

徐曉燕　費建平　韓玉燕

[摘要] 目的 剖析“末端差錯”和“專科護理管理相關不良事件”的產生原因，探討防范“末端差錯”的有效措施，制定專科護理培訓與管理方案。 方法 對2018年5月～2019年4月昆山市中醫醫院院內上報的141例護理不良事件進行分類，對其構成進行分析，針對“末端差錯”和“專科護理管理相關不良事件”發生原因和產生環節進行剖析，提出針對性的改進措施。 結果 “末端差錯”和“專科護理管理相關不良事件”占比分別為40.425%和14.184%，合計54.609%;其中Ⅰ級以上傷害事件46例，發生率為59.740%;末端差錯Ⅱ級以下（含Ⅱ級）傷害事件占比75.439%，高于傳統差錯（46.875%），差異有統計學意義（P<0.01）;專科護理管理差錯發生Ⅲ級以上（含Ⅲ級）傷害事件占比65.000%，高于傳統差錯（53.125%），差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 貫徹患者安全，設計精準的護理執行路徑，通過減少“鄰床差錯”和“末端差錯”減少護理不良事件總量;強化專科護理培訓減少“專科護理管理相關不良事件”及嚴重傷害事件的發生。

[關鍵詞] 護理;不良事件;末端差錯;鄰床差錯

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）25-0159-04

Analysis of adverse events related to terminal errors and specialty nursing management

XU Xiaoyan1? ?FEI Jianping2? ?HAN Yuyan1

1.Operating Room， Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China; 2.Department of Anesthesiology， Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Kunshan 215300， China

[Abstract] Objective To analyze the causes of "terminal errors" and "specialty nursing management-related adverse events"， to explore effective measures for preventing "terminal errors"， and formulate special nursing training and management programs. Methods A total of 141 cases of nursing adverse events reported in the hospital of Kunshan Traditional Chinese Medicine Hospital from May 2018 to April 2019 were classified， and their composition was analyzed. The causes and occurrence of "terminal errors" and "special nursing management related adverse events" were analyzed. The targeted improvement measures were proposed. Results "Terminal errors" and "Specialty nursing management related adverse events" accounted for 40.425% and 14.184%， respectively， with a total of 54.609%. Among these， 46 cases were above grade Ⅰ， with an incidence rate of 59.740%; terminal errors below grade Ⅱ（including grade Ⅱ） injury incidents accounted for 75.439%， higher than traditional errors（46.875%）， with statistical difference（P<0.01）; specialty nursing management errors above grade Ⅲ（including grade Ⅲ） injury incidents accounted for 65.000%， higher than traditional errors（53.125%）， without statistical difference（P>0.05）. Conclusion Nursing execution paths of patient safety and designing precisely should be implemented. And the total number of adverse nursing events is reduced by reducing "adjacent bed errors" and "terminal errors". The occurrence of "specialized nursing management related adverse events" and serious injury events can be reduced by strengthening specialty nursing training.

[Key words] Nursing; Adverse events; Terminal errors; Adjacent bed errors

臨床護理工作發生在醫囑執行的終末端，直接接觸和了解患者，護理工作質量直接反映并且決定了整個醫療體系的運行質量。在加強專科護理管理的基礎上，通過品管圈活動提升護理質量[1]，從患者門診就診開始進行風險評估和追蹤，對不良事件進行預報和干預[2];擬定監測通報的策略讓醫療不良事件透明化，采取補救措施支持臨床需求，進行安全文化塑造，進而減少醫療不良事件的發生及對患者的傷害[3]。護理不良事件報告的目的是從失敗中吸取教訓，報告本身不能改善患者安全。本文從護理臨床路徑入手剖析護理差錯與不良事件，提出針對性的改進措施，通過專科護理培訓提高專科護理管理水平，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年5月～2019年4月昆山市中醫醫院非懲罰性上報系統中護理不良事件141件，進行分類、分級。損傷結局分級參照香港醫藥局《不良事件管理辦法》[4]。0級：執行前被制止;Ⅰ級：事件發生并執行，但未造成傷害;Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理;Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理;Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需要提升護理級別及緊急處理;Ⅴ級：永久性功能喪失;Ⅵ級：死亡。

1.2 方法

依據常規分類方法將不良事件分為跌倒、壓瘡、非計劃拔管等6大類[1-2]，其中跌倒、壓瘡、非計劃拔管等不良事件一直是現代臨床專項護理管理的重要內容，在此基礎上，將輸液相關不良事件和給藥差錯合并為藥事相關不良事件，增加了專科管理相關不良事件。

專科護理管理相關不良事件定義：因為專科知識掌握不全面或專科技術操作不熟練，對醫囑執行過程中可能出現的不良結果缺乏預見性，不具備終止醫囑執行的能力或沒有調整醫囑執行技術路徑而產生的不良事件。

鄰床差錯：狹義是指相鄰床位之間或同病房患者之間用藥差錯;廣義泛指開具醫囑或醫囑執行的諸多環節，包括醫囑錄入、醫囑核對、發藥、藥物配制、血樣采集、補液輸液等過程中，相鄰病床醫囑或同批次、同時間相鄰（前、后次序）醫囑之間發生混淆和差錯。

護理行為多為瞬間性，護理操作多為終端性，護士執行電子醫囑是控制電子醫囑質量的終末環節[5]。輸液相關不良事件、給藥差錯和血樣采集差錯發生于護理執行時，處于臨床護理流程的末端，對患者生理機能產生直接效應，定義為“末端差錯”。

1.3 觀察指標

觀察“末端差錯”和“專科護理管理相關不良事件”占比及傷害事件等級、發生頻次。剖析發生環節與原因。

1.4 統計學方法

本研究采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，采用發生頻次、百分比等方法描述一般資料，并對占比優勢事件分層分析;計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不良事件分類與分級

2.1.1 護理不良事件匯總? 末端差錯57例，占40.425%。專科管理差錯20例，占14.184%，合計77例（含4例跌倒事件），超過病房內跌倒、非計劃拔管、壓瘡等傳統三大類不良事件的總數（64例）;其中發生為Ⅰ級以上傷害事件的46例，占59.740%。見表1。

2.1.2 Ⅲ級以上不良事件占比分析? 末端差錯發生Ⅱ級以下傷害事件占比為75.439%，高于傳統差錯（46.875%），有統計學差異（P<0.01）;專科護理管理相關差錯發生Ⅲ級以上傷害事件占比為65.000%，高于傳統差錯（53.125%），差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 藥事差錯分析

共上報47例藥事差錯，發生在醫囑（2例）、藥房發藥（3例）、藥物調配（1例）、標簽打印粘貼（2例）、取藥發藥和輸液（39例）等環節，發生于發藥和輸液的末端差錯占比高達82.978%。在美國衛生藥師協會（American society of health-system-pharmacists）9類用藥差錯分類的基礎上[6]，依據差錯原因或內涵歸納為：患者身份識別錯誤、易混淆藥品差錯、給藥途徑差錯、藥品劑量或溶媒差錯、發藥或補液遺漏及特殊用藥差錯等6類，其中患者身份識別的“鄰床差錯”、劑量或溶媒差錯、發藥或補液遺漏發生占比分別為25.532%、27.660%和27.660%。見表3。

2.3 專科護理管理相關不良事件

20例專科護理管理相關不良事件，其中18例為Ⅰ級以上不良事件，Ⅲ級以上不良事件13例（占65.00%）。見表4。

3 討論

跌倒、壓瘡、非計劃拔管等不良事件在早期占據不良事件前三位[2，4]，近年來各級醫療機構相繼建立了非懲罰性不良事件上報系統，對不良事件上報后的歸納、分析、跟蹤、反饋也成為醫療衛生服務行業安全管理的一項重要課題，非計劃拔管、跌倒等發生率明顯下降[7]。在專科醫院，輸液、口服給藥和采血差錯逐漸增加，占據前三位[8];在綜合性醫院，給藥差錯出現明顯上升趨勢，在非懲罰性上報事件中占比高達43.3%～56.7%[9]。在我院，“末端差錯”和專科管理相關差錯事件發生占比分別為40.425%和14.184%，合計54.609%，呈現明顯上升趨勢;在藥事差錯中，“末端差錯”占比高達82.978%。在臨床護理中，針對“末端差錯”和“專科護理管理相關差錯”提出整改，旨在降低護理不良事件發生率，尤其是減少嚴重傷害事件的發生。

3.1 末端差錯與鄰床差錯的防范

在藥物發放和輸液過程中，雙人查對制度落實不到位，或者在查對過程中受到環境因素等干擾，是差錯高發環節，尤其是患者身份識別過程中發生“鄰床差錯”占25.532%，應當引起高度重視。

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（收稿日期：2020-04-07）

[基金項目] 江蘇省昆山市哲學社會科學應用研究項目（KSSK20180149）