靜悄悄的癌癥隱患

消化系統(tǒng)的癌癥總是如此令人恐懼不安。胃癌發(fā)病率非常高，晚期預(yù)后不好;肝癌發(fā)病率高且并發(fā)癥多，死亡率也居高不下;胰腺癌號稱“癌中之王”，晚期患者生存期只能以月份計算;膽囊癌、膽管癌治療困難，預(yù)后不佳……凡事有果必有因，雖然對于這些癌癥的發(fā)病原因并沒有十分清晰、確切的研究結(jié)果，但諸多危險因素的發(fā)現(xiàn)還是能為我們的防癌保健提供些許指導(dǎo)。

來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科的郎韌、樊華主任醫(yī)師告訴我們，對于膽囊癌來說，有一個常常被忽視的隱患，它十分隱蔽，CT檢查無法發(fā)現(xiàn)。它很可能沒有明顯的癥狀，靜悄悄地傷害人體，誘發(fā)癌癥。這個“隱性殺手”便是膽囊結(jié)石。

靜悄悄的癌癥隱患

樊主任與我們分享了一個病例，一位70多歲的老年女性平時身體健康，突然有一天她覺得肚子不舒服，但是因為新冠肺炎疫情并未及時就醫(yī)。之后她的病情加重，出現(xiàn)全身黃疸，小便顏色變深，大便泛白，這才在家屬的陪同下來到醫(yī)院。經(jīng)仔細(xì)檢查，患者最終被確診為膽囊癌晚期。問及病史，才發(fā)現(xiàn)患者多年前曾經(jīng)有膽囊結(jié)石，但因為沒有明顯癥狀，一直未去接受進(jìn)一步的治療。本以為這次是因為膽結(jié)石引發(fā)的膽囊炎，不曾想最后竟是晚期癌癥。

膽囊結(jié)石與癌癥的相關(guān)性較高。膽囊結(jié)石是一種大家較為熟悉的“常見病”，發(fā)病率非常高，能達(dá)到10%～15%，60歲以上甚至可以占到68%左右，相當(dāng)于每個人身邊都能找到患過膽囊結(jié)石的親朋好友。據(jù)專家介紹，我國的膽囊結(jié)石中無癥狀膽囊結(jié)石占50%～70%，這部分人群隨著時間推移，最終會有約10%的患者產(chǎn)生臨床癥狀而就醫(yī)，其中以女性更為多見。由于生活水平提高和飲食健康問題等因素，膽囊結(jié)石的發(fā)病率正在不斷上升。

現(xiàn)在臨床上一般根據(jù)膽囊結(jié)石的性質(zhì)將其分為膽固醇類結(jié)石、膽色素類結(jié)石和其他結(jié)石。膽固醇類結(jié)石包括混合性結(jié)石和純膽固醇結(jié)石，結(jié)石的成分中含有較多的膽固醇。混合性結(jié)石中膽固醇含量超過70%，純膽固醇結(jié)石中超過90%，其他成分包括膽紅素鈣鹽等，80%以上的膽囊結(jié)石屬于此類。這種結(jié)石呈黃白、灰黃或黃色，形狀和大小不一，小者如砂粒，大者直徑達(dá)數(shù)厘米，呈多面體、圓形或橢圓形，質(zhì)硬，表面多光滑，剖面呈放射性條紋狀，X線檢查多不顯影。

膽色素類結(jié)石中的主要成分是膽色素，膽固醇含量低于40%，它可分為膽色素鈣結(jié)石和黑色素結(jié)石。膽色素鈣結(jié)石為游離膽色素與鈣等金屬離子結(jié)合而成，并含有脂肪酸、膽汁酸、細(xì)菌黏蛋白等成分，其質(zhì)軟易碎，呈棕色或褐色，故又稱棕色石，主要發(fā)生在肝內(nèi)外各級膽管，結(jié)石形狀大小不一，呈粒狀長條狀，甚至呈鑄管狀，一般為多發(fā);黑色素結(jié)石不含細(xì)菌，質(zhì)較硬，由不溶性的黑色膽色素多聚體、各種鈣鹽和黏液糖蛋白組成，幾乎均發(fā)生在膽囊內(nèi)。除了這兩種，其他類型的結(jié)石發(fā)病率比較低，主要是以碳酸鈣、磷酸鈣或棕櫚酸鈣為主要成分的少見結(jié)石，如果結(jié)石鈣鹽含量較多，X線檢查常可顯影。

膽囊結(jié)石的三大特點

專家告訴我們，膽囊結(jié)石如果能夠被順利發(fā)現(xiàn)，治療的難度并不大，也完全可以實現(xiàn)治愈，但每年臨床上還是能見到不少因此而患癌的人，這主要緣于膽囊結(jié)石的幾個特點：

（1）膽囊結(jié)石可能沒有癥狀

很多人都認(rèn)為所有膽囊結(jié)石都有癥狀，其實不然。有一部分膽囊結(jié)石恰恰是沒有任何癥狀的，患者也沒有感覺，卻有致癌的隱患。膽囊結(jié)石常見的疼痛、黃疸等癥狀，本質(zhì)上是膽囊結(jié)石引起的膽囊病變，如膽汁淤積、感染等，這主要是由于膽囊結(jié)石對膽囊、膽管的機(jī)械刺激作用。如果是結(jié)石數(shù)目比較少，體積比較大，表面比較光滑的膽固醇類結(jié)石，在膽囊內(nèi)來回滾動的幅度較小，不容易堵住膽管，表面光滑也使得其對膽囊的刺激比較小，所以可能不會引起急性的不適癥狀。

（2）隱身——連CT檢查都無法發(fā)現(xiàn)

CT檢查、X線檢查都是利用X線來透視人體，往往高密度的骨骼等結(jié)構(gòu)會留下高亮的影像，但是在檢查膽囊結(jié)石時，有時卻不能發(fā)揮作用。在膽囊結(jié)石患者中，結(jié)石的種類絕大多數(shù)是膽固醇類結(jié)石和膽色素類結(jié)石，由于結(jié)石的主要成分是膽固醇和膽色素，X線可以很好地穿透結(jié)石，這樣就無法留下高亮的影像，也無法與周圍組織區(qū)別。對于少部分其他結(jié)石的患者，由于其膽結(jié)石中可能存在鈣質(zhì)成分，是可以在CT檢查、X線檢查的圖像中形成高亮圖案的，可以顯影。

專家告訴我們，正是因為對CT檢查“隱身”，如果沒有針對性地進(jìn)行B超檢查，無癥狀患者很難發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)患病。在臨床中，B超檢查結(jié)果才是診斷膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。B超檢查通過超聲波來成像，能夠清晰地能看到結(jié)石，并測量結(jié)石的大小，還可以對結(jié)石或息肉進(jìn)行鑒別診斷。

（3）與其他的臟器也有密切關(guān)聯(lián)

膽囊周圍有很多“鄰居”，包括肝臟、膽管、胰腺、十二指腸、胃以及小腸，分泌的膽汁直接排入腸道輔助消化，如果它有病變，可能膽囊本身并沒有癥狀，但它出現(xiàn)的功能變化會影響鄰近的臟器，產(chǎn)生連鎖反應(yīng)。專家告訴我們，臨床上因為其他消化道癥狀前來就診，最后發(fā)現(xiàn)是膽囊結(jié)石“作祟”的病例非常常見。

膽結(jié)石是如何誘發(fā)膽囊癌的

值得慶幸的是，并不是所有的膽囊結(jié)石最終都會發(fā)展為癌癥，許多人也確實可以和膽囊結(jié)石和平共處較長的時間。對于膽囊癌來說，膽囊結(jié)石作為重要的高危因素是不爭的事實。研究指出，膽囊結(jié)石患者得膽囊癌的危險性是無結(jié)石者的6～15倍，且經(jīng)檢查結(jié)石直徑75像素以上者，發(fā)生膽囊癌的危險性比25像素以下者高10倍。

本質(zhì)上來說，膽囊結(jié)石引發(fā)膽囊癌是由于結(jié)石對膽囊壁和膽管壁的長期刺激。通常來說，這個過程分三步：第一步，膽囊結(jié)石形成并頻繁刺激膽囊，隨后導(dǎo)致膽囊壁和膽管壁的增厚，臨床上稱為“增生”;第二步，異常增生。隨著時間的推移和不斷的刺激、損傷、修復(fù)，增生就會向膽囊癌這個方向發(fā)展，這時可以看作是膽囊癌的癌前病變;第三步，隨著進(jìn)一步的增生發(fā)展，最終癌變。專家告訴我們，整個過程通常需要10～15年，所以盡管膽囊結(jié)石患者可能沒有癥狀，沒有疼痛感，但發(fā)展為膽囊癌的可能性一直存在。因為只有結(jié)石在膽囊或者膽管中造成卡頓，才會引發(fā)絞痛癥狀。

膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊腫瘤最常見的位置是在膽囊底部和膽囊頸部這兩個位置，但膽囊管和膽管相連，也會導(dǎo)致膽管各個位置長出結(jié)石。所以，如果膽囊結(jié)石位于這兩個部位，還是應(yīng)及時就診，定期觀察，必要時進(jìn)行手術(shù)治療。另外，陶瓷樣膽囊是一種與膽囊癌高度相關(guān)的病變，即膽囊壁的廣泛鈣化，也稱“鈣化性膽囊”“瓷瓶樣膽囊”“瓷膽囊”“陶瓷樣膽囊病”等。這被認(rèn)為是膽囊結(jié)石的并發(fā)癥之一，其膽囊癌發(fā)生率高達(dá)25%甚至以上，患者如果出現(xiàn)這個情況應(yīng)及時檢查，必要時進(jìn)行手術(shù)治療。

如何應(yīng)對膽囊結(jié)石

如果通過檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，目前最主要的治療方法是內(nèi)科和外科治療。如果處于急性發(fā)作期，同時有明確的手術(shù)指征，患者在對癥處理后建議進(jìn)行外科治療。

無癥狀的膽囊結(jié)石患者一般只須定期觀察綜合評估即可，通常以半年時間為周期進(jìn)行臨床隨訪，一般不需要預(yù)防性切除。有癥狀的患者如果不適宜手術(shù)，經(jīng)腹部超聲檢查評估膽囊功能正常，X線檢查陰性的膽固醇類結(jié)石患者，可以考慮口服藥物溶石治療，常用的藥物一般有熊去氧膽酸等。一般來說藥物需要連續(xù)服用6個月以上，具體劑量請遵醫(yī)囑。

緩解膽源性消化不良的癥狀也很重要，這主要是由于膽囊結(jié)石患者可能會出現(xiàn)一系列消化功能紊亂的癥狀，所以應(yīng)使用一些促進(jìn)膽汁合成和分泌的消化酶類藥物來幫助改善消化功能。在膽絞痛的發(fā)作期，應(yīng)該禁止飲食并有效止痛，國內(nèi)臨床上常用解痙藥來緩解膽絞痛的癥狀。

對于急性發(fā)作的患者，如果存在感染相關(guān)指標(biāo)的話，可以考慮經(jīng)驗性地使用抗菌藥物進(jìn)行治療。如果病因為寄生蟲或病毒感染，則須進(jìn)行驅(qū)蟲或抗病毒治療。

哪些情況建議手術(shù)摘除膽囊

存在如下隱患的膽囊結(jié)石，可能需要及時通過手術(shù)進(jìn)行處理。

（1）如果在內(nèi)科治療下，疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作，影響工作生活，可考慮切除膽囊。

（2）膽囊壁逐漸增厚達(dá)4毫米或以上，或膽囊壁局部增厚或不規(guī)則，疑似膽囊癌者，建議手術(shù)治療。

（3）膽囊壁呈陶瓷樣改變是重要的手術(shù)指征之一，陶瓷樣膽囊患者的癌變概率較大，建議切除膽囊。

（4）膽囊結(jié)石逐年增多或增大，或膽囊頸部結(jié)石嵌頓合并膽囊功能減退或障礙者，建議切除，同時如果有膽囊萎縮，說明膽囊功能基本喪失，也建議手術(shù)。

專家強(qiáng)調(diào)，膽囊結(jié)石大于3厘米以及膽囊結(jié)石發(fā)現(xiàn)超過10年以上者，積極進(jìn)行外科治療是最佳的選擇。膽囊手術(shù)本身并不復(fù)雜，在經(jīng)過詳細(xì)的術(shù)前檢查和評估的基礎(chǔ)之上，絕大部分的患者可以進(jìn)行日間手術(shù)，即上午做完手術(shù)休息觀察后，晚上就可以回家。即使住院接受手術(shù)，如果有條件通過腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，情況較好者一周左右即可出院。目前，對于部分評估后膽囊功能較好，基礎(chǔ)情況符合指征，保膽意愿較強(qiáng)的患者，可以通過保膽取石手術(shù)，僅將結(jié)石去除而保留膽囊。

健康飲食，防范膽囊癌風(fēng)險

消化道疾病大抵還是和飲食有關(guān)，膽囊結(jié)石、膽囊癌也是如此。隨著生活水平的提高，很多人高糖、高脂飲食攝入得越來越多，高膽固醇、高脂肪攝入與膽囊結(jié)石的發(fā)生高度相關(guān)。膽囊結(jié)石的流行病調(diào)查也很明確，在不發(fā)達(dá)地區(qū)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比較低，可能只有2%～3%，而高發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率可達(dá)到10%，甚至以上。

容易引起膽囊結(jié)石的食物一般主要為高糖高脂類，尤其是脂類含量比較高的食物，比如油、肥肉這些顯性的油脂類食物。還有一些隱性的油脂類食物我們也要提高警惕，尤其是已經(jīng)發(fā)生了膽結(jié)石的人群。隱性的油脂類食物包括大家常吃的干果類，甚至水果中的牛油果。

膽固醇含量較高的食物包括動物內(nèi)臟、動物腦部等，我們也應(yīng)提高警惕。每100克豬腦的膽固醇含量約為3100毫克，牛腦為2670毫克，羊腦是2099毫克。海鮮干貨，如魷魚絲等的膽固醇含量也較高，每100克魷魚含膽固醇268毫克，貝殼如鮮貝、牡蠣、扇貝、鮑魚、蛤蜊等通常也含有較多膽固醇，其含量在100～200毫克/100克。多種魚子也含有較多的膽固醇。

除了吃什么，什么時候吃也非常關(guān)鍵。專家告訴我們，飲食規(guī)律與否與膽囊結(jié)石的發(fā)生與否關(guān)系緊密。長期不吃早飯、飲食不規(guī)律等也會導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)生。不規(guī)律的飲食習(xí)慣都可能使消化液的分泌處于不平衡、紊亂的狀態(tài)，也會讓膽汁的制造和分泌節(jié)律失調(diào)，從而增加膽結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險。

（編輯? ? 車翀）

受訪專家

郎韌

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科副主任、主任醫(yī)師、教授。《中華肝膽外科雜志》通訊編委、《國際移植與血液凈化雜志》通訊編委、《中華臨床醫(yī)師雜志》（電子版）審稿人、北京醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)外營養(yǎng)專業(yè)委員會委員。擅長肝臟、膽囊和膽管、胰腺、脾臟系統(tǒng)良惡性疾病的診斷及外科治療，肝膽胰脾微創(chuàng)手術(shù)等。

門診時間：周一全天

樊華

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會肝臟腫瘤分會委員、中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會移植管理專業(yè)委員會委員等。擅長肝移植圍手術(shù)期的臟器支持與維護(hù)治療、肝移植患者中長期生存隨訪與管理，對原發(fā)性肝癌的手術(shù)切除治療、肝移植治療及綜合治療，胰腺癌的手術(shù)治療、細(xì)胞免疫綜合治療具有豐富的臨床經(jīng)驗。

門診時間：周三下午、周五上午