肝移植患者凝血功能和血栓彈力圖指標動態變化*

王廣耕，李 茜，王 姍，霍 霓，許進明，張林海

肝移植是目前治療終末期肝病患者最有效的手段，其治療效果已得到臨床的廣泛認可[1，2]。但肝移植手術創傷大，出血量多，成為影響患者康復和預后的重要因素。因而，術中失血與輸血一直備受臨床關注。肝移植期患者多伴有凝血功能障礙，也是圍術期輸血的重要原因。檢測凝血功能和血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)指標可動態觀察患者凝血功能情況，指導臨床用血[3]，被廣泛應用于肝臟手術的圍術期管理[4-6]。本研究分析了52例肝移植患者TGE和凝血功能指標的變化，以指導臨床用血，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月～2020年3月我院診治的肝移植患者52例，男性36例，女性16例；年齡為(58.7±10.3)歲；體質指數為(19.6±1.7)kg/m2。原發病為乙型肝炎肝硬化38例，乙型肝炎肝衰竭1例，原發性膽汁性肝硬化3例，肝細胞癌10例。排除心肺功能嚴重不全或合并有血液系統疾病者。以術中輸注紅細胞>12 U為大量輸血[7]。

1.2 檢查方法 分別在無肝前期(術前1 h)、無肝期(全肝切除術后10 min)和新肝期(新肝移植后10 min)經肘靜脈取血，送檢。使用美國Haemonetics公司生產的TEG500型血栓彈力圖分析儀行TEG檢測。具體方法：預置溫度37℃，將檢測杯置于TEG圖上，用移液器依次加入氯化鈣0.02 ml和激活后的血液0.34 ml，按設備說明書操作，記錄TEG圖像和反應時間(R)、血塊形成時間(K)、角度(α)、最大振幅(MA)；使用RAC-030型全自動凝血分析儀檢測凝血酶原時間(PT)、部分活化的凝血酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原(Fib，深圳普惠醫療科技有限公司)。

2 結果

2.1 肝移植期患者輸血情況 52例肝移植患者在肝移植圍手術期，以無肝期和新肝期輸血率較高，不同時期輸血率差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 52例患者肝移植期輸血率(%)比較

2.2 輸血與未輸血患者凝血功能指標比較 無肝前期輸血與未輸血患者APTT水平差異有統計學意義(P<0.05)，新肝期輸血患者PT和TT較未輸血患者顯著延長(P<0.05，表2)。

表2 輸血與未輸血患者凝血功能指標比較

2.3 輸血和未輸血患者TEG指標比較 在無肝前期，輸血與未輸血患者K值水平差異有統計學意義(P<0.05)；無肝期輸血與未輸血患者R、K和α值水平差異有統計學意義(P<0.05)；新肝期輸血與未輸血患者α和MA值差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 不同時期輸血與未輸血患者TEG指標比較

2.4 大量輸血與未大量輸血患者凝血功能指標比較 在無肝前期，大量輸血患者APTT顯著長于未大量輸血患者(P<0.05)；在無肝期，大量輸血患者R值、K值和α值與未大量輸血患者存在顯著性差異(P<0.05)；在新肝期，大量輸血患者TT、MA和α值與未大量輸血患者存在顯著差異(P<0.05，表4)。

表4 大量輸血與非大量輸血患者凝血功能指標比較

3 討論

隨著技術水平的提高和肝源的逐漸解決，肝移植手術在臨床順利開展，但肝移植手術創傷大，多數患者術中需要輸血甚至大量輸血[8，9]。凝血功能指標是目前臨床最常用的評估凝血功能的指標，與術中失血量密切相關[10]。因而凝血功能指標作為常規監測項目在臨床應用廣泛[11，12]。肝移植患者肝功能處于失代償期，肝臟合成凝血因子減少，表現為APTT和PT顯著延長。

無肝前期患者失血量多，導致Ⅰ型和Ⅱ型凝血因子缺乏，在血管夾閉后，機體完全喪失肝臟合成凝血物質的作用，凝血功能開始發生顯著的變化[13，14]。K值指血栓形成固定彈性粘度的時間，與內源性凝血因子和血小板水平呈顯著相關性。在無肝期，凝血因子合成顯著減少，而丟失仍在繼續[15]，使K值顯著增加。另外，R表示纖維蛋白開始形成時間，R延長提示凝血因子缺乏，與無肝期肝缺失一致[16]。α角即血凝塊形成點、描記圖曲線弧度切線與水平線的夾角，能反映Fib和血小板功能。本研究顯示輸血與未輸血患者α差異顯著，α異常降低提示血小板功能異常。Abuelkasem E et al[17]還認為α低于22°需給予Fib和輸血干預，也說明肝移植術中α角監測有助于指導臨床。

本研究分別觀察了凝血功能指標和TEG各指標對判斷不同時期輸血風險的價值，發現APTT僅在無肝前期能指導輸血，而對于無肝期和新肝期其指導價值有限。TEG指標與PT和TT聯合監測有助于提高判斷新肝期輸血的必要性。在新肝早期，肝功能尚未恢復，凝血功能仍可能存在異常[18，19]。另外，研究還認為肝移植術可能引起肝血管床損傷，導致血小板功能損傷，表現為α降低[20]。有研究還采用Logistic多因素分析法探討了肝移植術中大量輸血的影響因素，結果也顯示無肝期R值、α值及新肝期α值是影響肝移植術中大量輸血的獨立影響因素，提示動態監測α值有助于判斷輸血的必要性，為臨床制定干預方案提供指導，避免不必要的大量輸血。

綜上所述，凝血功能指標和TEG檢測有助于判斷凝血功能，尤其是動態監測α值有助于指導臨床，及時給予必要的輸血。