腦室鏡輔助下顱內血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床效果

秦華強，袁文生

(睢縣人民醫院 神經外一科，河南 商丘 476900)

隨著平均壽命不斷的延長以及高血壓發病率的不斷提高，高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)發病率也呈現快速增長趨勢，發病率高居所有腦血管疾病的第2位，僅次于缺血性腦卒中。病理學研究顯示，HICH患者顱內水腫、血腫是導致其出現繼發性神經功能損傷的主要原因，故HICH的治療關鍵在于及時清除顱內血腫、水腫，進而保護患者的神經功能[1]。外科手術是目前臨床治療HICH的重要手段，可快速清除血腫，降低顱內壓，從而抑制患者病情進一步惡化，但傳統開顱手術創傷較大，術后并發癥發生風險較高。隨著近些年微創醫學的快速發展以及新型醫療器械的不斷普及，神經外科手術也逐漸趨于微創化[2]。本研究回顧性分析2018年1月至2019年3月在睢縣人民醫院就診的80例HICH患者的臨床資料，探討腦室鏡輔助下顱內血腫清除術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據手術方法將2018年1月至2019年3月在睢縣人民醫院就診的80例HICH患者分為常規組和腦室鏡組，各40例。常規組：男21例，女19例；年齡53～74歲，平均(62.48±4.63)歲；出血量33～56 mL；平均(45.68±5.16)mL；出血量≤45 mL共18例，>45 mL共22例；發病至入院時間1～5 h，平均(2.87±0.32)h。腦室鏡組：男21例，女19例；年齡54～76歲，平均(62.60±3.72)歲；出血量32～58 mL；平均(45.75±5.22)mL；出血量≤45 mL共17例，>45 mL共23例；發病至入院時間1～6 h，平均(2.83±0.34)h。常規組和腦室鏡組性別、年齡、出血量、發病至入院時間等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過睢縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準(1)臨床資料完整；(2)符合HICH的臨床診斷標準[3]；(3)出血量30～60 mL；(4)格拉斯哥昏迷評分≥6分；(4)術前未出現腦疝；(6)無顱腦手術史；(7)發病至入院≤24 h。

1.3 排除標準(1)其他類型腦血管疾病；(2)顱腦外傷史；(3)因動脈瘤破裂、顱腦外傷等其他因素引發的腦出血；(4)重要器官功能不全；(5)嚴重感染；(6)凝血功能、免疫功能異常；(7)長期服用抗凝、抗血小板類藥物；(8)惡性腫瘤；(9)精神障礙；(10)認知障礙。

1.4 手術方法常規組接受常規開顱血腫清除術治療：患者取側臥位，全麻后在血腫中心體表投影處做切口，翻轉皮瓣，暴露顱骨并進行顱骨穿孔，擴大骨窗后切開硬腦膜，在顳下回切開皮質造瘺進入血腫腔，直視狀態下使用吸引器清除血腫，沖洗血腫腔，放置引流管，常規縫合包扎。腦室鏡組接受腦室鏡輔助微創血腫清除術治療：對患者行氣管插管全麻，術前通過顱腦CT明確血腫位置和出血量，在出血量最大的CT層面距離頭皮最近處做3～4 cm的切口，牽開頭皮后進行顱骨鉆孔(2.5 cm×2.5 cm)，使用骨蠟進行骨緣止血，并在電凝過的硬腦膜上劃開1個小口；沿管道置入腦室鏡，清除血腫，術中使用電凝止血或凝膠海綿填塞止血，血腫清除完畢后使用生理鹽水沖洗血腫腔，放置引流管，常規縫合包扎。常規組和腦室鏡組術后均接受常規抗感染治療，24～48 h后拔出引流管。

1.5 觀察指標(1)手術指標(手術用時、術中出血量)和術后恢復指標(術后引流量、住院時間)。(2)神經功能：使用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評價患者術前和術后7 d 神經功能情況。(3)預后：術后持續隨訪3個月，使用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)分級評估患者預后情況。(4)術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 手術及術后恢復指標與常規組比較，腦室鏡組手術時間、住院時間較短，術中出血量、術后引流量較少(P<0.001)。見表1。

表1 常規組和腦室鏡組手術及術后恢復指標水平比較

2.2 神經功能術前，常規組和腦室鏡組NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，常規組和腦室鏡組NIHSS評分低于術前，且腦室鏡組NIHSS評分低于常規組(P<0.001)。見表2。

表2 常規組和腦室鏡組術前及術后7 d NIHSS 評分比較分)

2.3 預后術后3個月腦室鏡組GOS分級優于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 常規組和腦室鏡組術后3個月GOS分級比較[n(%)]

2.4 術后并發癥腦室鏡組術后并發癥發生率低于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 常規組和腦室鏡組術后并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

HICH具有發病急、病情進展快、預后差等特點，可在發病數分鐘或數小時內發展至頂峰，不僅會直接影響腦組織供血、供氧，大量血腫、水腫還會壓迫腦組織，導致顱內壓升高，最終損害神經功能，如不及時治療可導致嚴重的神經系統后遺癥，甚至威脅患者生命[4-5]。

如何有效治療HICH一直是近些年臨床研究的重點，雖然藥物保守治療不會給患者帶來二次創傷，但藥物保守治療起效較慢，且臨床效果并不是十分理想，故多用于出血量較少的輕度腦出血患者。外科手術在HICH治療中具有重要地位，而傳統開顱血腫清除術是臨床最為常用的一種術式，該術已經在臨床應用多年，積累了豐富的臨床經驗，術中能有效清除血腫，但該術需要將顱骨大范圍切除，手術操作復雜程度較高，且容易對其他正常組織帶來一定的損傷，故患者術后并發癥發生風險較高[6-7]。隨著微創醫學的快速發展，微創手術在神經外科應用也愈發廣泛，本研究進一步探討了腦室鏡下微創血腫清除術治療HICH的效果，結果顯示接受腦室鏡手術治療的腦室鏡組手術時間、住院時間較短，術中出血量、術后引流量較少，且腦室鏡組術后7 d NIHSS評分和術后并發癥發生率低于接受傳統開顱手術治療的常規組，術后3個月腦室鏡組GOS分級優于常規組。相較于傳統開顱手術，腦室鏡輔助手術治療具有操作簡單、視野清晰、定位準確、分辨率高、凝血效果良好等優點，通過腦室鏡放大局部視野不僅可有效提高操作精細度，減少術中操作對正常腦組織的損傷，還能提高對死角部位的血腫清除率，而通過塑料管道進出腦室鏡可進一步減少對腦組織的過度牽拉，從而進一步提高手術安全性[8-9]。

綜上所述， 接受腦室鏡輔助下顱內血腫清除術治療的HICH患者術后并發癥發生率較低，且神經功能恢復較好，預后更佳，該術式可作為治療HICH的首選術式。