小動脈閉塞型腦卒中合并糖尿病患者血糖控制水平與認知障礙程度的關聯性分析

丁利華，方楚晨

(襄城縣人民醫院，河南 許昌 461700)

小動脈閉塞型腦卒中(small artery occlusion，SAO)是常見腦卒中亞型，其主要卒中部位為腦橋、基底核、腦白質。認知功能障礙是常見腦卒中癥狀，屬于阿爾茨海默病的過渡階段，對其進行早期診斷、干預，對緩解認知損傷，提高患者生活質量具有重要意義。糖尿病(diabetes mellitus，DM)是內分泌科常見疾病，其病程長，隨病情進展可并發腦血管病等多種并發癥，導致認知功能損傷，影響血糖控制；同時，DM也是導致認知功能障礙的重要危險因素，故明確血糖控制情況對緩解認知功能損傷有重要意義。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)能夠反映DM患者血糖水平，是臨床評估血糖控制的“金標準”，有助于判斷血糖控制情況[1]。本研究選取2017年10月至2018年10月襄城縣人民醫院收治的100例SAO合并DM患者為研究對象，探討血糖控制情況與認知障礙程度評分的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2018年10月襄城縣人民醫院收治的100例SAO合并DM患者作為研究組，選取同期襄城縣人民醫院67例健康體檢者為對照組。研究組男58例，女42例，年齡24～67歲，平均(45.83±10.14)歲，DM病程2～7 a，平均(4.35±1.08)a，體質量指數(body mass index，BMI)20～26 kg·m-2，平均(22.87±1.32)kg·m-2，參照簡明精神狀態檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分標準評價認知功能障礙：重度37例，輕度63例。對照組男39例，女28例，年齡25～68歲，平均(46.24±10.07)歲，BMI 20～25 kg·m-2，平均(22.64±1.03)kg·m-2。兩組性別、年齡、體質量指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經襄城縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經血糖、血常規、葡萄糖耐量試驗檢查確診為DM；②經頭顱CT、3.0 T核磁共振血管成像檢查確診為SAO。(2)排除標準：①合并嚴重抑郁癥、惡性腫瘤、精神病、嚴重肝腎功能異常；②合并免疫性疾病、內分泌系統疾病；③其他類型腦卒中；④臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1HbA1c檢測 清晨空腹取3 mL靜脈血，離心(半徑：8 cm，轉速：3 000 r·min-1，時間：10 min)，分離血清，-20 ℃低溫保存待測；采用全自動糖化血紅蛋白分析儀(日本ARKRAY公司，型號：HA-8160)檢測，采用免疫凝聚法檢測兩組HbA1c水平，試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司，上述嚴格按照儀器、試劑盒說明書操作。

1.3.2動態血糖監測 采用美國Medtronic MiniMed公司CGMS動態血糖監測系統監測研究組患者血糖，腹部皮下置入探頭，每1 d記錄血糖值288個，10 s接受1次電信號，儲存血糖值(每5 min平均值)，同時指端血糖值輸入每天≥4次，以實施校正；根據監測期間288個血糖值計算平均血糖(mean blood glucose，MBG)、標準差(standard deviation，SD)，觀察24小時血糖波動幅度>1 SD的血糖波動，根據波動峰值至谷值距離計算波動幅度，波動幅度平均值即為平均血糖波動幅度(mean amplitude of glycemic excursion，MAGE)，并記錄餐后2小時血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PG)、血糖波動次數。

1.3.3認知功能測評 利用蒙特利爾評估量表(montreal cognitive assessment，MOCA)對兩組患者抽象能力、記憶力、注意力、語言能力、執行力、定向力進行定向測評，于相同環境下由同一測評人員完成兩組測評；MOCA總分0～30分，MOCA評分≥26分為認知功能正常，MOCA評分<26分為認知功能損傷。

1.4 觀察指標(1)兩組MOCA評分、HbA1c水平。(2)研究組輕度、中度患者2 h PG、MAGE、每天血糖波動次數。(3)分析MOCA評分與MAGE、HbA1c水平關聯性。

2 結果

2.1 MOCA評分、HbA1c水平研究組MOCA評分低于對照組，HbA1c水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組重度認知障礙患者MOCA評分低于輕度患者，HbA1c水平高于輕度患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組MOCA評分、HbA1c水平比較

2.2 研究組血糖監測情況研究組輕度患者2 h PG、MAGE低于重度患者，每天血糖波動次數少于重度患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 研究組血糖監測情況比較

2.3 關聯性分析經Pearson相關性分析，HbA1c水平(r=-0.437，P<0.05)、MAGE(r=-0.893，P<0.05)與MOCA評分呈負相關關系。

3 討論

相關調查顯示，DM患者發生認知功能障礙的概率約為非DM患者的1.5倍，進展為癡呆的概率為非DM患者的1.6倍，此外認知功能障礙會妨礙患者神經功能恢復，增加腦卒中復發率、病死率，嚴重威脅老年人健康[2]。DM屬于一種終身性疾病，臨床主要通過膳食調節、運動指導結合降糖藥物治療，因此需要患者具有一定自我管理能力，若發生認知障礙，甚至癡呆將嚴重影響自我疾病管理，增加家庭經濟負擔、精神負擔。故分析SAO合并DM患者血糖控制情況與認知障礙的相關性，對早期干預、治療，預防疾病進展具有重要意義。

研究發現，發生DM時會增強醛糖還原酶活性，激活山梨醇通道，促使山梨醇于神經組織中聚集，進而失去大量肌醇，引發神經功能損傷[3]。血糖水平長期過高，可增加糖化終末產物合成量，改變蛋白質功能狀態、理化特性、結構。糖化終末產物可促進內皮素、血小板生長因子產生，導致基膜增生、小血管壁增厚；同時AGE能抑制一氧化氮生成，促進白細胞介素-1、類胰島素生長因子、凝血因子Ⅹ和凝血因子Ⅸ產生，進而導致血栓形成、管腔狹窄、血管壁增厚，引發神經損傷及血管病變，甚至是血管性癡呆[4]。此外高血糖能誘導產生促炎癥、促氧化、促凝因子，發揮神經毒性作用，加速腦組織血供惡化，進而產生神經損傷[5]。本研究結果顯示，研究組輕度認知障礙患者HbA1c、2 h PG、MAGE低于重度患者，血糖波動次數少于輕度患者，MOCA評分高于輕度患者，可見HbA1c、2 h PG、MAGE、每天血糖波動次數為SAO合并DM患者出現認知障礙重要危險因素。何云燕等[6]研究顯示，HbA1c是梗死灶<3 mm的腔隙性梗死、腦白質疏松型微血管病的決定因素，而認知功能下降與腦白質損傷程度呈正相關。另外有報道指出，血糖波動是氧化應激重要危險因素，急性血糖波動可引發連續氧化應激反應，繼而導致認知功能損傷[7]。氧化應激反應增強可引發腦微血管病，導致腦組織低氧，致使腦組織中抗氧化劑、易被氧化的兒茶酚胺類物質及不飽和脂肪酸水平降低，進而使腦組織更容易受到氧化損害，因此SAO合并DM患者更易出現認知障礙[8]。本研究經Pearson相關性分析發現，MAGE、HbA1c與MOCA評分呈負相關，可見SAO合并DM患者HbA1c、MAGE與其MOCA評分呈負相關關系，通過監測HbA1c水平及血糖波動情況可預測患者認知功能損傷，有助于臨床進行早期干預，延緩癡呆進程。

綜上所述，通過小動脈閉塞型腦卒中合并糖尿病患者血糖控制情況能一定程度上判斷其認知障礙程度，有助于早期臨床干預，防治病情進展。