層級(jí)護(hù)理模式對(duì)終末期腎病維持性血液透析患者的臨床效果

張紅娜

(漯河市中心醫(yī)院 血液凈化中心，河南 漯河 462000)

終末期腎病常用治療手段為維持性血液透析，能有效延長(zhǎng)患者生命，改善生活質(zhì)量，但由于其治療時(shí)間漫長(zhǎng)，患者負(fù)性情緒明顯，不利于治療及預(yù)后改善，加之多數(shù)患者對(duì)血液性透析認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心治療效果，自我感受負(fù)擔(dān)較重，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-2]。由此可見，終末期腎病不應(yīng)僅局限于治療，還需采取有效護(hù)理措施，以緩解患者負(fù)性情緒，提高治療效果。層級(jí)護(hù)理模式為新型護(hù)理管理模式，在護(hù)理管理過程中進(jìn)行層次化、規(guī)范化管理，以優(yōu)化護(hù)理環(huán)境，提高護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)患糾紛。本研究選取2017年1月至2019年1月漯河市中心醫(yī)院收治的83例終末期腎病維持性血液透析患者為研究對(duì)象，探究層級(jí)護(hù)理模式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月漯河市中心醫(yī)院收治的83例終末期腎病維持性血液透析患者為研究對(duì)象，根據(jù)建檔順序分為對(duì)照組(n=41)與觀察組(n=42)。對(duì)照組男22例，女19例；年齡19～75歲，平均(47.17±11.69)歲；受教育程度為初中11例，高中及中專21例，大專及以上9例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病10例，多囊腎4例；透析時(shí)間4～78個(gè)月，平均(41.23±13.57)個(gè)月。觀察組男25例，女17例；年齡18～75歲，平均(46.55±12.38)歲；受教育程度為初中15例，高中及中專20例，大專及以上7例；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病10例，多囊腎6例；透析時(shí)間3～78個(gè)月，平均(40.48±14.97)個(gè)月。兩組性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病、受教育程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)漯河市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡≥18歲，男女不限；③透析時(shí)間≥3個(gè)月；④初中及以上受教育程度，具備獨(dú)立完成調(diào)查量表能力；⑤患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重并發(fā)癥；②正在接受其他心理或運(yùn)動(dòng)干預(yù)；③精神疾病史或認(rèn)知障礙史；④近期內(nèi)服用抗抑郁或抗焦慮藥物；⑤臨床資料不完整。

1.3 護(hù)理方法給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，即監(jiān)測(cè)終末期腎病維持性血液透析生命體征(心率、脈搏、血壓)，并根據(jù)醫(yī)囑施行護(hù)理，如口頭介紹終末期腎病相關(guān)知識(shí)、飲食指導(dǎo)。給予觀察組常規(guī)護(hù)理聯(lián)合層級(jí)護(hù)理模式，常規(guī)護(hù)理方法如對(duì)照組，層級(jí)護(hù)理模式：(1)構(gòu)建小組。含1名護(hù)士長(zhǎng)，1名護(hù)理組長(zhǎng)，2名責(zé)任護(hù)士，根據(jù)等級(jí)進(jìn)行分工，即護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定護(hù)理措施，學(xué)歷要求為本科及以上，具備10 a以上工作經(jīng)驗(yàn)；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)處理事務(wù)，學(xué)歷要求為大專及以上，具有中級(jí)及以上職稱；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行維持性血液透析及相關(guān)護(hù)理操作，學(xué)歷要求為大專及以上，具備6 a以上工作經(jīng)驗(yàn)。(2)實(shí)施護(hù)理措施。①健康教育，舉辦知識(shí)講座，著重介紹維持性血液透析步驟、原理及優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)采取面對(duì)面交流方式，以強(qiáng)化患者對(duì)維持性血液透析的認(rèn)識(shí)，時(shí)間為40 min，剩余20 min，建立微信交流群，指導(dǎo)患者掃碼進(jìn)群，定時(shí)于群內(nèi)上傳終末期腎病相關(guān)知識(shí)，要求患者閱讀完回復(fù)。②心理護(hù)理，與患者建立有效溝通機(jī)制，引導(dǎo)其表達(dá)內(nèi)心想法，短期內(nèi)起到緩解不良情緒的目的；介紹本科室典型案例，必要時(shí)邀請(qǐng)病情控制良好者現(xiàn)身說法，幫助其樹立戰(zhàn)勝病魔信念；鼓勵(lì)患者參與集體活動(dòng)，如唱歌、慢走、畫畫；指導(dǎo)患者采取正念減壓療法，如正念冥想，取舒適體位，如實(shí)觀察伴隨正念呼吸時(shí)腹部起伏，感受身體各種感覺，聆聽周圍聲音，覺察想法產(chǎn)生、演變、消失，時(shí)間為40～60 min。③疼痛護(hù)理，穿刺時(shí)，主動(dòng)與患者交談，并借助喜劇電影、音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解穿刺疼痛，提高穿刺成功率；對(duì)于疼痛者，需立即通知主治醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)。④并發(fā)癥護(hù)理，密切觀察瘺管是否通暢，對(duì)懷疑出現(xiàn)血栓患者，需及時(shí)采取溶栓治療，以降低血栓形成、內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組一次性內(nèi)瘺穿刺成功率。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：針尖經(jīng)皮膚刺入血管即為一次性內(nèi)瘺穿刺成功。(2)兩組遵醫(yī)行為。采用漯河市中心醫(yī)院自制終末期腎病遵醫(yī)行為量表從維持性血液透析、飲食、液體攝入等維度評(píng)估，總分100分，≥90分為完全依從；71～89分為部分依從；≤70分為不依從。將部分依從和完全依從計(jì)入依從率。(3)兩組干預(yù)前后焦慮及抑郁程度，應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)估，得分越低焦慮及抑郁程度越輕。

2 結(jié)果

2.1 一次性內(nèi)瘺穿刺成功率觀察組一次性內(nèi)瘺穿刺成功率[92.85%(39/42)]低于對(duì)照組[73.17%(30/41)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.734，P=0.017)。

2.2 遵醫(yī)行為觀察組遵醫(yī)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為比較(n，%)

2.3 負(fù)性情緒干預(yù)后，兩組SDS、SAS評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組負(fù)性情緒比較分)

3 討論

維持性血液透析是當(dāng)前治療終末期腎病主要手段，可清除體內(nèi)毒素，糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡，但其治療時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，患者治療依從性低下，預(yù)后普遍較差[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病維持性血液透析患者中，50%伴有不同程度焦慮、害怕、恐懼等不良情緒，給其身心健康造成不良影響[5]。因此，加強(qiáng)終末期腎病維持性血液透析患者護(hù)理干預(yù)尤為重要。

既往臨床多采取常規(guī)護(hù)理，但其在人員分配方面存在一定盲目性，忽略護(hù)理人員在知識(shí)及技能方面的差異，導(dǎo)致護(hù)理工作出現(xiàn)疏漏[6]。層級(jí)護(hù)理模式根據(jù)護(hù)理人員職稱、學(xué)歷進(jìn)行分層，由護(hù)士長(zhǎng)帶頭，護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士執(zhí)行護(hù)理操作，保證護(hù)理工作系統(tǒng)化的同時(shí)，深化護(hù)理工作，減少護(hù)理差錯(cuò)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。目前，層級(jí)護(hù)理模式已應(yīng)用于宮頸癌、普外科等領(lǐng)域，均取得一定效果[7-8]。本研究選取42例終末期腎病維持性血液透析患者，給予層級(jí)護(hù)理模式，結(jié)果顯示，觀察組一次性內(nèi)瘺穿刺成功率高于對(duì)照組，探究原因發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理對(duì)不同學(xué)歷、職稱護(hù)理人員責(zé)任分工模糊，甚至部分醫(yī)院要求護(hù)理經(jīng)驗(yàn)1 a以下護(hù)理人員進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，效果欠佳，而層級(jí)護(hù)理模式根據(jù)護(hù)理人員學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)、職稱分級(jí)，如責(zé)任護(hù)士需為大專及以上，且具備6 a以上工作經(jīng)驗(yàn)，有利于提高一次性內(nèi)瘺穿刺成功率，減少不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，分析原因在于，介紹正面案例能幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信念，緩解負(fù)性情緒，主動(dòng)配合維持性血液透析；正念冥想能使患者注意力集中于當(dāng)下，不加評(píng)判感知當(dāng)下所有思想，以免產(chǎn)生更為嚴(yán)重的負(fù)面情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組遵醫(yī)率高于對(duì)照組，分析終末期腎病維持性血液透析患者依從性下降原因主要與疾病知識(shí)匱乏、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重、負(fù)面情緒等有關(guān)，故層級(jí)護(hù)理期間針對(duì)性給予患者健康教育、心理干預(yù)等護(hù)理措施，旨在幫助其建立正確認(rèn)識(shí)，消除負(fù)面情緒，積極主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員工作。此外，對(duì)于干預(yù)中狀況不佳患者，建議在后續(xù)研究中進(jìn)行跟蹤及指導(dǎo)，以達(dá)到調(diào)整和完善干預(yù)方案的目的。

綜上，將層級(jí)護(hù)理模式應(yīng)用于終末期腎病維持性血液透析患者，可緩解負(fù)性情緒，提高一次性內(nèi)瘺穿刺成功率及遵醫(yī)行為。