椎動脈發育不良在急性缺血性卒中的表現及作用

黃燕蘋 蔣家統

[摘要] 目的 研究椎動脈發育不良（VAH）在急性缺血性卒中（AIS）的表現及作用。 方法 回顧性分析2018年1月～2019年6月在本院神經內科住院的AIS患者272例，均行頸段椎動脈彩超及頭顱MRI檢查，分為兩組，其中VAH組44例，無VAH組228例。比較兩組的一般臨床資料及臨床嚴重程度。 結果 44例伴有VAH的患者年齡較輕（P=0.025）、男性更多（P=0.020）。多因素Logistic回歸分析表明，男性是VAH的重要影響因素。然而，兩組患者入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和改良Rankin量表（mRS）得分比較，差異無統計學意義（P=0.504和0.516）。 結論 VAH在年輕男性患者中更為常見，但VAH不會加重AIS患者臨床表現。

[關鍵詞] 椎動脈發育不良;缺血性卒中;后循環梗死;前循環梗死

[中圖分類號] R741;R743 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0046-03

[Abstract] Objective To research the manifestation and function of vertebral artery hypoplasia（VAH） in acute ischemic stroke（AIS）. Methods From January 2018 to June 2019， 272 AIS patients admitted to the department of neurology of our hospital were retrospectively analyzed. They were all examined by color Doppler ultrasound and skull MRI，and were divided into the VAH group（n=44） and the non-VAH group（n=228）. The general clinical data and clinical severity of the two groups were compared. Results 44 patients with VAH were younger（P=0.025） and majority of them were male（P=0.020）. It was shown by the multiple logistic regression analysis that male was the influencing factor of VAH. However， there was no statistically significant difference in the scores of National Institutes of Health Stroke Scale and modified Rankin scale between the two groups（P=0.504 and 0.516）. Conclusion VAH is more common in young male patients. But VAH will not aggravate the clinical manifestation of the AIS patient.

[Key words] Vertebral artery hypoplasia;Ischemic stroke;Posterior circulation infarction;Anterior circulation infarction

卒中是全球最大的疾病負擔之一，每年影響著全球數百萬名患者。其高死亡率及高致殘率給患者家庭及國家帶來沉重的醫療、經濟和社會負擔。缺血性卒中經典的血管危險因素，包括高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙，但也有罕見的危險因素，如血管解剖變異（頸部或顱內）[1]、炎性動脈炎、心肌病和凝血因子異常等。椎動脈是腦部主要供應血管之一。椎動脈發育不良（Vertebral artery hypoplasia，VAH）是一種相對常見的變異[2]，Kulyk等[3]研究發現高達75%的正常受試者存在椎動脈不對稱，而真正的先天性VAH存在率為2%～26%（平均14%），其中2/3屬于31～80歲的患者[4]。近年來越來越多的證據表明，VAH與后循環缺血發生相關[5-7]。但是，這些研究均集中在VAH與發生卒中事件相關性上，而關于其與卒中嚴重程度關系的文獻很少。本研究的目的是從臨床特征、卒中嚴重程度方面評估VAH在急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke，AIS）的表現和作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2019年6月在本院神經內科住院的272例AIS患者（男148例，女124例）的臨床資料。入選標準：符合急性腦梗死的診斷標準[8];頭顱MRI顯示新發梗死灶;年齡18～80歲;入院第2天清晨空腹抽血行生化檢查;完善頸段椎動脈彩超檢查。排除標準：安裝有心臟起搏器或有其他行MRI檢查禁忌者;椎動脈彩超顯示不清難以判斷者。根據椎動脈彩超結果分為VAH組和無VAH組，其中VAH組44例，無VAH組228例。收集患者基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙狀況、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、心臟病史及美國國立衛生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）評分及改良Rankin量表（Modified Rankin scale，mRS）評分。心臟病的診斷標準：（1）既往有冠心病史、先天性心臟病、心肌病和心律失常;（2）住院時異常的心電圖、心臟超聲。本研究經我院醫學倫理委員會批準，入選者均知情同意。

1.2 方法

采用我院德國西門子生產的1.5 T Avanto或3.0 T Verio超導型磁共振機。所有患者均行常規序列T1WI、T2WI、FLAIR、DWI檢查。所得圖像均由影像科和/或神經內科經驗豐富的主治及主治醫師以上閱片并結合臨床出具影像報告。采用德國西門子S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～10 MHz。VAH超聲診斷標準：一側椎動脈內徑（Vertebral artery diameter，VAD）≤2.5 mm或雙側VAD比>1.7[9]。

1.3 統計學方法

使用SPSS 24.0版統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布數據采用中位數（M）和四分位數間距（P25～P75）表示。對多次比較應用Bonferroni校正，以補償類1類錯誤。進一步以多因素Logistic回歸分析臨床數據與VAH關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本臨床資料比較

VAH組患者年齡較輕（P=0.025）、男性更多（P=0.020）。其余臨床資料如：吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、心臟病史、NIHSS評分、mRS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 AIS患者發生VAH的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，男性是VAH的重要影響因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

MRA和CTA造影技術的進展提高了缺血性卒中和椎基底動脈系統血管病變的診斷。然而，高昂的運用成本和血管重建技術限制了其臨床應用。目前，超聲檢查以其無創、低成本及對椎動脈血管異常有較高的敏感性及特異性[10-11]而被廣泛應用于VAH的診斷。本研究選擇超聲檢查診斷的VAH與急性缺血性卒中的臨床特征和嚴重程度相關聯，評價VAH在急性缺血性卒中的表現和作用，發現VAH多發生于年輕男性患者，但VAH并不影響卒中患者臨床癥狀。

椎動脈是幕下腦結構（如小腦和腦干）的主要供血器官。椎動脈比頸內動脈小，直徑在3～5 mm。其在長度、直徑和走行上表現出特別大的差異。根據尸檢系列或血管造影研究，先天性椎動脈發育不良并不是一種罕見的后循環胚胎變異，其頻率為2%～26%（平均14%），通常在右側更常見。在本研究中，VAH的發生率為16.1%，這與文獻中的數據相一致[2]。本研究表1提示年齡及性別在無VAH組和VAH組之間比較，差異有統計學意義（P=0.025和P=0.020），說明VAH在年輕男性患者中更為常見[6，12]，與解剖學上的研究證實年輕男性更易發生椎動脈的變異[4，13]是一致的。也有研究認為椎動脈直徑及發育情況受遺傳因素的影響。進一步的Logistic回歸分析顯示，男性是VAH的重要影響因素，其發生VAH的概率是女性的2.2倍。但兩組腦血管病危險因素比較，差異無統計學意義。然而，既往的研究中，VAH的發生率存在較大差異，與國際上尚未有明確的VAH定義有關，導致不同的研究選用不同的標準，從而出現結果的差異。目前VAH引起缺血性卒中的機制仍不明確，可能存在血流的再分配、椎基底動脈延長擴張、低灌注、栓塞[14-16]等或多種機制聯合作用。最近由Amin-Hanjani等[17]進行的前瞻性盲法研究認為椎基底動脈血流量低的患者在12個月時的卒中發生率比血流量正常的患者高得多，提示血流的重新再分配及低灌注可能是缺血性卒中的原因。但是另外一些研究表明，大動脈粥樣硬化是VAH患者發生缺血性卒中的主要發病機制。也有人假設VAH患者后循環卒中的可能性更高，因為發育不良的血管更容易發生動脈粥樣硬化。然而，也有部分研究報告在伴VAH的卒中患者中栓塞性卒中的發病率比其他原因（如動脈粥樣硬化、灌注不足等）更高。所以，關于VAH引起卒中的機制需要進一步研究。

現有的研究主要集中在VAH與卒中相關性方面，但是關于VAH與卒中嚴重程度的研究卻很少。本研究發現，有VAH和無VAH的患者在臨床嚴重程度方面沒有差異，VAH不會加重卒中患者臨床表現。關于這方面的機制研究未見報道，盡管存在VAH中血流減少和灌注不足的理論，但并沒有足夠的數據說明這會影響患者的梗死面積，只能從關于后循環供血系統的血流特征的研究中推測，可能是由于椎基底動脈系統有更豐富的側支循環和穿支動脈，使病變側椎動脈代償性血流增加[8]從而減輕局部缺血癥狀。另一方面，本研究選用的評估臨床嚴重程度的兩個評分系統可能存在一定的局限性，不能完全真實的反映卒中程度，因為一些癥狀（如眩暈、惡心、共濟失調）可能不會導致高NIHSS評分，但會導致相關的步態障礙，從而導致高mRS評分。因此，需要更合適的評估量表。

本研究存在以下局限性。首先，樣本量不足以進行VAH對小腦、腦干、丘腦、腦葉梗死影響的分層分析。另外，應觀察VAH患者的長期預后，以幫助臨床決策。最后，需要有一個統一的椎動脈直徑的診斷標準，供研究時統一使用，以減少研究結果的差異。

綜上所述，VAH易發生于年輕男性卒中患者，提醒人們注意椎動脈直徑的變化。早期識別這類人群是腦血管病一級預防及二級預防的重要部分。在VAH的情況下，建議患者通過治療大血管動脈粥樣硬化可改變的已知危險因素（如減肥、戒煙、控制血脂、血壓和適當運動）來進行卒中預防計劃。

[參考文獻]

[1] Park M，Shin NY，Yoo J，et al. Association between morphologic subtypes of vertebral artery dissection and vertebral artery hypoplastic appearance[J]. European Journal of Radiology，2019，116：84-89.

[2] Harati A，Zeh D，Rohde S，et al. Association between vertebral artery hypoplasia and vertebral artery aneurysms： A case-control study[J]. Journal of Neurological Surgery. Part A，Central European Neurosurgery，2019，80（5）：365-370.

[3] Kulyk C，Voltan C，Simonetto M，et al. Vertebral artery hypoplasia：An innocent lamb or a disguise？[J]. Journal of Neurology，2018，265（10）：2346-2352.

[4] Vasovi?L，Trandafilovi?M，Vlajkovi?S，et al. Unilateral aplasia versus bilateral aplasia of the vertebral artery：A review of associated abnormalities[J]. BioMed Research International，2017，2017：7238 672.

[5] Katsanos AH，Giannopoulos S. Increased risk for posterior circulation ischaemia in patients with vertebral artery hypoplasia：A systematic review and meta-analysis[J]. European Stroke Journal，2017，2（2）：171-177.

[6] Yang J，Shen Z，Wen H，et al. The effect of vertebral artery hypoplasia in posterior circulation infarction in young patients[J]. The International Journal of Neuroscience，2016，126（12）：1092-1096.

[7] Zhang DP，Ma QK，Zhang JW，et al. Vertebral artery hypoplasia，posterior circulation infarction and relative hypoperfusion detected by perfusion magnetic resonance imaging semiquantitatively[J]. Journal of the Neurological Sciences，2016，368：41-46.

[8] 王新德. 各類腦血管疾病診斷要點[J]. 中華神經科雜志，1996，（6）：379-380.

[9] Perren F，Poglia D，Landis T，et al. Vertebral artery hypoplasia：A predisposing factor for posterior circulation stroke？[J]. Neurology，2007，68（1）：65-67.

[10] Chi HY，Hsu CF，Chen AC，et al. Extracranial and intracranial ultrasonographic findings in posterior circulation infarction[J]. Journal of Ultrasound in Medicine：Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine，2018，37（7）：1605-1610.

[11] 劉含，任宏義，陸尊慧. 彩色多普勒超聲診斷顱外段椎動脈發育不良及狹窄的臨床價值分析[J]. 影像研究與醫學應用，2019，3（21）：91-93.

[12] Gaigalaite V，Vilimas A，Ozeraitiene V，et al. Association between vertebral artery hypoplasia and posterior circulation stroke[J]. ?BMC Neurology，2016，16：118.

[13] Tarnoki AD，Fejer B，Tarnoki DL，et al. Vertebral artery diameter and flow：Nature or nurture[J]. Journal of Neuroimaging：Official Journal of the American Society of Neuroimaging，2017，27（5）：499-504.

[14] 王潔，張英謙，石進，等. 椎動脈發育不良與后循環腦梗死相關性的分析[J]. 神經損傷與功能重建，2017，12（2）：142-144.

[15] 鹿桂鳳，張道培，齊進興，等. 椎動脈發育不良患者后循環血流量和管壁剪切力的變化及其意義[J]. 中國腦血管病雜志，2019，16（3）：133-139.

[16] 張道培，彭艷芳，李丹，等. 椎動脈發育不良患者對側椎動脈和基底動脈病變的特點[J]. 臨床神經病學雜志，2019，32（3）：210-214.

[17] Amin-Hanjani S，Pandey DK，Rose-Finnell L，et al. Effect of hemodynamics on stroke risk in symptomatic atherosclerotic vertebrobasilar occlusive disease[J]. JAMA Neurology， 2016，73（2）：178-185.

（收稿日期：2020-04-02）