四維盆底超聲對亞臨床期盆腔臟器脫垂的評估價值

張曉菁 林霞蓉 胡耀紅

[摘要] 目的 探討四維盆底超聲對亞臨床期盆腔臟器脫垂的評估價值并討論其聲像圖表現，以期達到快速診斷的目的。 方法 選擇2019年7月～2020年4月在我院婦科、泌尿外科及盆底中心就診的20～55歲未絕經女性85例，均無明顯自覺盆腔臟器脫垂的癥狀，其中60例有生育史的為研究組，25例無生育史的女性為對照組，進行盆底超聲檢查，觀察膀胱、子宮、直腸的運動情況，測量膀胱頸、宮頸外口、直腸壺腹部至恥骨聯合后下緣水平線的距離，測量張力期肛提肌裂孔的面積，對盆腔臟器脫垂進行診斷。 結果 研究組中膀胱頸過度運動27例，膀胱脫垂21例，子宮脫垂20例，會陰體過度運動14例，直腸膨出13例，肛提肌裂孔增大46例，疝1例;對照組中膀胱頸過度運動3例，膀胱脫垂1例，子宮脫垂4例，會陰體過度運動5例，直腸膨出2例，肛提肌裂孔增大8例，無疝。研究組較對照組出現較多的肛提肌裂孔增大、膀胱頸過度運動、膀胱脫垂和腸疝（P<0.05）;而在子宮脫垂、會陰體過度運動、直腸膨出等方面，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 四維盆底超聲不僅能敏感地診斷盆腔臟器脫垂，而且能直觀地評估盆腔臟器脫垂程度和盆底功能狀態，大大提高了該類疾病的診斷效率。

[關鍵詞] 盆底;超聲;盆腔臟器脫垂;亞臨床期

[中圖分類號] R711.23 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0124-03

[Abstract] Objective To explore the value of four-dimensional pelvic floor ultrasound in the evaluation of subclinical pelvic organ prolapse and probe into the ultrasonographic features in order to achieve the purpose of rapid diagnosis. Methods A total of 85 unmenopausal women aged 20 to 55 who were treated in the gynecology， urology and pelvic floor center of our hospital from July 2019 to April 2020 were collected. All of them had no obvious subjective symptoms of pelvic organ prolapse. Among them， 60 women with reproductive history were taken as the study group， and 25 women without reproductive history were taken as the control group. Ultrasound examination of pelvic floor was performed to observe the movement of bladder， uterus and rectum， to measure the distance from bladder neck， external cervical orifice and rectal ampulla to the horizontal line of posterior lower edge of pubic symphysis， and to measure the area of levator ani hiatus during tension period， so as to diagnose pelvic organ prolapse. Results In the study group， there were 27 cases with excessive movement of bladder neck， 21 cases with bladder prolapse， 20 cases with uterine prolapse， 14 cases with excessive movement of perineal body， 13 cases with rectocele， 46 cases with enlarged levator ani hiatus and 1 case with hernia. In the control group， there were 3 cases with excessive movement of bladder neck， 1 case with bladder prolapse， 4 cases with uterine prolapse， 5 cases with excessive movement of perineal body， 2 cases of rectocele， 8 cases of enlarged hiatus of the levator ani hiatus and no case with hernia. Compared with the control group， the study group had more cases of enlarged hiatus of the levator ani hiatu， excessive movement of bladder neck， bladder prolapse and intestinal hernia（P<0.05）; while there were no significant differences in uterine prolapse， excessive movement of perineal body and rectocele between the two groups（P>0.05）. Conclusion Four-dimensional pelvic floor ultrasound can not only diagnose pelvic organ prolapse sensitively， but also evaluate the degree of pelvic organ prolapse and the functional state of pelvic floor intuitively， which greatly improves the diagnosis efficiency of this kind of diseases.

[Key words] Pelvic floor; Ultrasound; Pelvic organ prolapse; Subclinical stage

盆底功能障礙性疾病（Pelvic floor dysfunction disease，PFD）主要包括盆腔臟器脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁兩大疾病，POP即盆腔臟器發生功能位置的改變，是盆底功能障礙性疾病產生的解剖基礎。PFD是老齡化疾病，絕經前后到達高峰[1-2]，成為危害女性身心健康的五大慢性疾病之一，也是全球范圍內的經濟衛生問題。但是該病由于各種社會經濟因素，就診率很低。隨著經濟便捷的四維盆底超聲的誕生以及宣傳的科普化，患者更容易理解該病，并開始積極就醫，嘗試通過鍛煉和手術途徑解決自己的“難言之隱”。然而我國人口基數大，該病的發病人群廣泛，如何快速有效地診斷該病，仍然是廣大醫務工作者面臨的首要問題。本研究應用四維盆底超聲觀察亞臨床期盆腔臟器的功能活動，探討該技術對亞臨床期POP的評估價值及其圖像特點，以期達到快速準確診斷POP的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月～2020年4月在我院婦科、泌尿外科及盆底中心就診的20～55歲未絕經女性85例，均無明顯自覺盆腔臟器脫垂的癥狀，其中60例有生育史的女性為研究組，25例無生育史的女性為對照組。研究組60例，年齡25～55歲，平均（39.7±8.1）歲;身高149～172 cm，平均（158.5±4.5）cm;體質量43～80 kg，平均（56.7±7.7）kg;平均體質量指數（22.6±3.3）kg/m2;孕1～7次，產1～6次。對照組25例，年齡20～38歲，平均（28.6±4.9）歲;身高153～167 cm，平均（158.6±3.8）cm;體質量40～78 kg，平均（55.3±9.8）kg;平均體質量指數（21.5±3.84）kg/m2;孕0～9次（均為早期流產，胎齡小于12周），產0次。研究組和對照組均為育齡期女性，骨盆已發育成熟，體質量指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.01），具有可比性。

納入標準：主訴為咳嗽漏尿或盆腔墜脹感、盆腔痛、排便困難、肛門墜脹感等。排除標準[3-4]：①性病、外陰破潰及泌尿生殖區急性炎癥;②不能正確理解要求并且不能有效完成Vasaval及縮肛動作;③有盆底肌肉撕裂病史及臨床明顯可觸及的盆底肌肉撕裂;④有婦科手術史;⑤有精神病史。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 方法

采用GE Voluson E8超聲診斷儀，RAB4-8-D經會陰容積探頭，頻率5～9 M。受檢者適當充盈膀胱（殘余尿量50 mL左右最佳），取截石位，探頭涂滿耦合劑，表面覆蓋保護膜，再涂一薄層耦合劑，置于恥骨聯合下緣大小陰唇處。采用盆底超聲模式，當清晰顯示盆底正中矢狀切面時，啟動圖像采集系統，然后對受檢者靜息期至最大Vasaval動作時的二維及實時三維圖像分別進行采集和存儲。通過回放找到最大Vasaval動作時的容積數據，旋轉x、y、z軸使A平面顯示正中矢狀切面圖像，觀察張力期盆腔臟器的運動情況，測量盆腔臟器最低點至恥骨聯合內下緣水平參照線的距離[5]（封三圖4），測量張力期肛提肌裂孔面積，對不同類型的盆腔臟器脫垂進行診斷。

1.3 觀察指標

盆腔臟器脫垂或有脫垂傾向的常見疾病的超聲表現：（1）膀胱頸過度運動：患者做Vasaval動作時，以恥骨聯合后下緣水平線為參照線，膀胱頸下移的垂直距離≥25 mm。（2）膀胱脫垂：患者做Vasaval動作時，膀胱最低點（膀胱頸或者膀胱底部）下移明顯，導致陰道前壁呈囊袋狀向后下膨出，膀胱最低點超過恥骨聯合后下緣平線即為脫垂。（3）子宮脫垂：患者做Vasaval動作時，子宮最低點（宮頸前唇或后唇）下移明顯，達到恥骨聯合后下緣水平線上方10 mm內即為脫垂。（4）會陰體過度運動：患者做Vasaval動作時，直腸壺腹部下移超過恥骨聯合后下緣水平線15 mm，肛管直腸內括約肌連續。（5）直腸膨出：患者做Vasaval動作時，直腸壺腹部下移明顯，向前下方陰道后壁呈囊袋狀膨出，膨出物與肛管夾角≤90°，膨出高度≥6 mm，肛管直腸內括約肌連續中斷。（6）肛提肌裂孔增大：靜息期>13 cm2，最大Vasaval動作時>19 cm2。（7）疝：動態觀察可見Vasaval動作時呈等-高回聲的腹腔內容物疝入直腸和陰道后壁之間，直腸壁未見明顯膨出（封三圖5）。

1.4統計學方法

數據應用SPSS20.0統計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組盆底超聲檢查結果比較

研究組60例中有27例膀胱頸過度運動，21例膀胱脫垂，20例子宮脫垂，14例會陰體過度運動，13例直腸膨出，46例肛提肌裂孔增大，1例疝;對照組25例中有3例膀胱頸過度運動，1例膀胱脫垂，4例子宮脫垂，5例會陰體過度運動，2例直腸膨出，8例肛提肌裂孔增大，無疝。

2.2 兩組盆腔臟器脫垂的發病情況比較

研究組較對照組肛提肌裂孔明顯增大，且出現較多的膀胱頸過度運動、膀胱脫垂和疝，差異有統計學意義（P<0.05）;而在子宮脫垂、會陰體過度運動、直腸膨出等方面，兩組無明顯差異（P>0.05）。見表1。

3討論

PFD主要表現為壓力性尿失禁和POP，而壓力性尿失禁常常伴有POP。妊娠和分娩是女性獨有的生理過程，是引起POP最主要的機械因素，因此是最重要的獨立危險因素[6]。POP發病高峰在絕經前后[1-2]，在絕經前廣大女性可能已經存在POP趨勢了，只是尚未出現明顯臨床癥狀，稱為亞臨床期。POP的發病率高，中國人口基數大，決定了該病的患者群體龐大。隨著近些年盆底超聲的迅速發展，對民眾的PFD宣教越來越普及，廣大女性朋友從羞于表達該病到主動尋求幫助，導致臨床門診人數逐漸增加，因此如何快速診斷亞臨床期的POP有重要的臨床意義。按照整體理論的腔室系統，POP分為前、中、后盆腔器官脫垂。本研究結果提示，前盆腔病變較其他腔系臟器較早發生，研究組肛提肌裂孔普遍增大說明其是造成POP的直接病理基礎[7]。Dietz等[8]用三維超聲對肛提肌裂孔的長度和寬度進行測量，認為肛提肌裂孔的大小與POP程度有明顯相關性。膀胱頸過度運動[9]和會陰體過度運動是膀胱脫垂、直腸膨出的過度階段，盡早診斷并對其進行干預性治療，可防止疾病加重進展[10-11]。

隨著經會陰的盆底超聲的快速發展，因其操作簡單、費用低廉，還具備斷層成像功能，比既往一貫在軟組織成像有優勢的MRI更勝一籌，能為臨床醫生深入了解盆底病變提供新思路，故逐漸成為目前診斷PFD的主流手段[12-13]。即便在條件簡陋的基層醫院，二維超聲就可以粗略診斷POP，但POP只是表象，盆底功能的改變是其本質，四維超聲成像可以更精確地評估POP。四維盆底超聲的優勢是：能自動獲得容積數據，分別顯示盆底縱軸、冠狀軸和橫切面，可以多平面同時觀察盆腔結構在靜息狀態和Vasaval狀態的功能改變，能夠更客觀、準確地評價盆底結構的損傷和盆腔臟器的脫垂類型和程度。靜息狀態正常的肛提肌裂孔內由前向后分別是尿道、陰道、肛管，分布按一定比例（1∶2∶2）呈軸對稱，當該比例失調，或者不對稱，則提示盆底出現異常（封三圖6）。只有在四維盆底超聲的容積平面才可以直觀地看到肛提肌裂孔的形態異常以及內部臟器排列的異常，比如膀胱Ⅲ度脫垂在二維上變現為脫垂距離的逐級增加，在四維成像上表現為代表膀胱的“空泡”出現在容積平面（封三圖7）。此外，靜息時的肛提肌裂孔面積和縮肛狀態下肛提肌裂孔面積差反應了患者肛提肌的收縮力，收縮力好壞預示著患者自我修復能力的強弱，或者也可以評估患者康復治療的效果，而四維盆底超聲的容積平面可以直視肛提肌裂孔面積的改變從而實現快速評估[14]。中盆腔主要由回聲相近的子宮和陰道穹隆組成，在二維上子宮脫垂不容易被快速診斷，但在四維上由于陰道相對滑動，首先表現為容積平面上“蝴蝶”征消失。四維盆底超聲是在靜態三維超聲的基礎上疊加了時間軸，一些小的腸疝只有在動態過程中才能被發現。斷層超聲成像技術是四維盆底超聲的一大創新技術，其使超聲圖像達到類似MRI的斷層掃描效果，精確到毫米，其將盆膈裂孔和肛管切片掃描，通過不同層面病灶的范圍綜合評估病變的程度，可以判斷受損的范圍。有些POP并不一定由肛提肌松弛增大引起，而是由于肛提肌在分娩過程中局部撕裂引起的。Dietz[15]研究認為超聲斷層成像結合四維盆底超聲能夠評估肛提肌缺損程度，比MRI更具優越性。封三圖8顯示右側肛提肌完全裂傷，如診斷裂傷，封三圖8（3～5）必須都有異常。

綜上所述，四維盆底超聲可以動態觀察盆腔各臟器及其支持系統的功能運動，不僅可以敏感地診斷亞臨床期POP，還可以快速直觀地評估POP程度及盆底整體的功能狀態，便于指導臨床治療手段的選擇，以及指導患者如何進行有效的康復鍛煉。

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（收稿日期：2020-05-13）