超聲引導肋緣下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊術后恢復質量的影響

裴晴晴 黃巧波 王明

[摘要] 目的 探討超聲引導肋緣下腹橫肌平面（TAP）阻滯對腹腔鏡膽囊切除術后早期恢復質量的影響。 方法 選擇2018年1～12月我院擇期腹腔鏡膽囊切除手術患者62例，隨機分為觀察組和對照組。手術結束后，觀察組患者予以超聲引導雙側肋緣下腹橫肌平面阻滯，對照組不予干預，術后觀察兩組患者各時間點HR、MAP、SpO2、疼痛評分、惡心嘔吐、肛門排氣時間、下床活動時間、術后補救鎮痛次數;記錄術后24 h QoR-40評分，比較兩組患者的舒適度。 結果 與對照組相比，觀察組術后4 h、8 h的HR均顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組患者拔管后5 min、術后2 h、4 h及術后8 h的VAS評分，均顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組患者肛門排氣時間顯著縮短，下床活動時間及術后補救鎮痛次數也優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;與對照組相比，觀察組QoR-40總分較高，主要體現在情緒狀態、身體舒適度和疼痛等主觀感受方面，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 超聲引導肋緣下腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡膽囊術后鎮痛，可以降低患者術后疼痛評分，減少術后惡心、嘔吐等不良反應的發生率，維持血流動力學平穩，有效提升腹腔鏡膽囊切除術后患者早期恢復質量。

[關鍵詞] 超聲;腹橫肌平面阻滯;腹腔鏡膽囊切除術;早期恢復質量

[中圖分類號] R657.4;R445.1 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）26-0127-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane （TAP） block on early recovery quality after laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 62 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy from January to December 2018 were randomly divided into observation group and control group. After the operation， patients in the observation group were given ultrasound-guided bilateral subcostal transversus abdominis plane block. The control group did not receive the intervention. The HR， MAP， SpO2， pain score， nausea and vomiting， anal exhaust time， the time of getting out of bed， and number of additional pain medications after surgery in the two groups were observed and recorded after surgery. QoR-40 score was recorded 24 hours after surgery. The comfort between the two groups was compared. Results The HR of the observation group at 4 h and 8 h after surgery was significantly lower than that of the control group. The VAS scores of the observation group at 5 min after the extubation， at 2 h， 4 h and 8 h after surgery were significantly lower than those of the control group. The anal exhaust time was significantly shorter in the observation group， and the time of getting out of bed and the number of postoperative remedial analgesia were better than those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The total analgesic QoR-40 score in the observation group was higher than that in the control group， mainly in the subjective experience such as emotional state， physical comfort and pain， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block for analgesia after laparoscopic gallbladder surgery can reduce patients' postoperative pain score， reduce the incidence of postoperative nausea， vomiting and other adverse reactions， maintain stable hemodynamics， and effectively improve early recovery quality of patients after laparoscopic cholecystectomy.

[Key words] Ultrasound; Transversus abdominis plane block; Laparoscopic cholecystectomy; Early quality recovery

腹腔鏡手術是微創手術的代表之一，現已廣泛應用于臨床各專業領域。其突出優勢在于手術創傷較傳統手術大大減小，術后疼痛也相應減輕，故術后疼痛往往不能引起手術醫師充分重視。但事實上由于二氧化碳（CO2）氣腹刺激、腹膜牽拉等因素，腔鏡手術術后急性疼痛及其產生的一系列應激反應仍可以影響患者的康復[1]，是患者術后延遲出院的重要原因之一，有效的圍術期鎮痛能降低術后疼痛評分，減少疼痛引起的相關并發癥，優化手術轉歸。

腹橫肌平面（Transversus abdominis plan，TAP）阻滯是圍術期多模式鎮痛的方法之一[2]，局麻藥物主要作用于前腹壁的皮膚、肌肉和壁層腹膜[3]，可為腔鏡手術圍術期提供良好鎮痛，降低術后疼痛評分及不良反應的發生率。本研究對擇期腹腔鏡膽囊切除術患者進行臨床觀察，研究超聲引導肋緣下腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡膽囊切除術后疼痛及早期恢復質量的影響，為臨床診療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本臨床試驗獲得我院醫學倫理學委員會批準。連續納入2018年1～12月我院擇期腹腔鏡膽囊切除術患者62例，年齡40～70歲，性別不限，體質量指數18～24 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級（NYHA分級）;呼吸系統無明顯異常，無合并心腦等重要臟器疾病、無皮膚感染破損、無局麻藥、無過敏史、無藥物濫用史。將其分為觀察組和對照組，每組各31例。術前所有患者簽署知情同意書。其中2例患者因外科原因中轉開腹，退出實驗，最終納入統計分析60例。排除標準：不愿配合納入臨床研究者;對局麻藥物存在過敏反應者;穿刺部位有瘢痕或局部感染者;嚴重心、腎功能障礙，重要器官功能不全，難以耐受手術者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 ?兩組患者均在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，無術前用藥，入室后予面罩吸氧，開放上肢靜脈通道，常規心電監護，準備搶救藥物。麻醉誘導：依托咪酯 0.2 mg/kg，舒芬太尼0.8 μg/kg，順式阿曲庫銨2.5 mg/kg，氣管插管后行機械通氣;術中給予靜脈泵注丙泊酚+瑞芬太尼維持麻醉，維持循環穩定，血壓波動<20%術前，BIS監測值為40～60。手術結束前30 min，予托烷司瓊5 mg，地佐辛5 mg。待患者意識清醒，自主呼吸恢復，吞咽嗆咳反應正常后拔除氣管導管。術后患者VAS評分>3分時，靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，24 h不超過4次。

1.2.2 術后復蘇 ?觀察組：手術結束后，行超聲引導雙側腹橫肌平面阻滯后轉入PACU復蘇;對照組：不予干預，直接轉入PACU復蘇。

1.2.3 腹橫肌平面阻滯 ?麻醉醫師在便攜超聲儀（美國索諾聲公司）引導下進行腹橫肌平面阻滯。選擇高頻（頻率6～13 MHz）探頭，用一次性無菌腔鏡保護套保護超聲探頭，貼著肋緣下，探及三層肌肉結構：腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫?。▓D1），從Mark點進針，利用平面內技術，沿著超聲顯像平面推入神經阻滯針（22 G駝人公司）超聲顯影下推進至腹橫肌平面，回抽無血、水及氣體后，利用水分離技術，邊推注藥液邊推進針體，觀察組兩側均勻注射0.25% 鹽酸羅哌卡因（宜昌人福藥業）各20 mL，給藥后腹內斜肌與腹橫肌之間可出現邊界清楚的梭形暗區，注射成功（圖2）。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者超聲神經阻滯后的血流動力學變化，記錄患者PACU拔管后5 min、術后2 h、4 h、8 h、24 h的HR、MAP、SpO2，同時運用視覺模擬評分量表（VAS）對兩組患者的疼痛程度進行評定，觀察記錄兩組患者疼痛評分、惡心嘔吐情況、肛門排氣時間、下床活動時間、術后追加止痛藥的次數。記錄術后24 h QoR-40評分，比較患者的舒適度。QoR-40量表包括5個指標：情緒狀態、身體舒適度、心理支持、自理能力和疼痛，總分最低分為40分，最高分為200分，總分越高代表患者恢復質量越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件統計分析所有數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示;偏態分布結果以中位數（M）、四分位數間距（Q25，Q75）表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及術前指標的比較

本研究共選入患者62例，其中對照組31例，觀察組31例。除去中轉開腹的2例患者，全部入選患者60例，其中男 34例，女 26例，年齡40～70歲，平均 （52.90±9.57）歲，體質量45～75 kg，平均（62.00±8.93）kg，其中術前高血壓5例，術前糖尿病4例。兩組患者術前一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者術后血流動力學變化比較

觀察組術后4 h、8 h的HR均顯著低于對照組（P<0.05）;其他各時間點的HR及兩組患者術后各時間點MAP、SpO2比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者術后各時間點的VAS評分及不良反應比較

觀察組患者拔管后5 min、術后2 h、4 h及術后8 h的VAS評分，均顯著低于對照組（P<0.05），但兩組患者術后24 h的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組中，術后8 h出現惡心嘔吐6例，而觀察組2例，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。