部分國家公共衛生信息化共享建設經驗及啟示*

孟月莉

(中國醫學科學院/北京協和醫學院醫學信息研究所 北京100020)

王清波

(北京大學公共衛生學院 北京100191)

邱五七

(中國醫學科學院/北京協和醫學院 醫學信息研究所 北京100020)

吳旭生 謝 山 趙 菲 翁丹虹

(深圳市醫學信息中心 深圳518000)

聞 海 胡廣宇

(中國醫學科學院/北京協和醫學院醫學信息研究所 北京100020)

1 引言

隨著互聯網、云計算等新興信息技術不斷發展，為實時監測疾病危險因素與防控疾病暴發與流行，各國開始注重區域性公共衛生信息系統建設，致力于探索實現公共衛生信息系統之間互聯以及數據共享，以提升應對突發公共衛生事件的科學決策與管理能力，提高重大疾病防控及公共安全保障能力。

2 國際典型案例比較

2.1 美國

2.1.1 戰略規劃制定 2004年時任美國總統布什提出建立國家衛生信息網(Nationwide Health Information Network, NHIN)戰略規劃，將系統互聯、信息共享作為美國衛生信息化建設的核心目標。2008年起美國聯邦政府先后發布聯邦政府衛生信息技術5年戰略規劃(2008-2012)版和(2011-2015)版，將信息共享、各方協作、患者參與、信息隱私與安全、改善個人健康列為戰略目標，加強信息體系建設與改進醫療效果和公眾健康、降低醫療成本等目標的一致性。2009年時任美國總統奧巴馬發布《衛生信息技術促進經濟和臨床健康法案》(The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act, HITECH Act)，將衛生信息化作為美國醫療改革的重要組成部分。2014年發布《美國聯邦政府醫療信息化戰略規劃(2015-2020)》，進一步強調系統建成后的互操作性和數據共享與應用，繼續提高衛生信息化技術使用率，獲取新的數據來源，以快速、安全、高效的方式傳播信息，構建基于大數據環境的學習型衛生體系[1-3]。

2.1.2 主要措施 (1)健全機制，完善組織管理模式。美國衛生信息化建設最初由醫療機構自發組織的區域衛生信息化組織(Regional Health Information Organization，RHIO)管理和協調，但自發組織的天然逐利特征使得衛生信息化建設在公共衛生管理方面進展緩慢，因此政府逐漸承擔起州一級和國家級的衛生信息化規劃任務。2009年奧巴馬啟動醫改以來，政府部門在衛生信息化建設中扮演更為重要的角色，通過宏觀規劃、協調合作、經濟激勵等方面發揮引導作用，使衛生信息化建設更好地支撐衛生體制改革相關措施落實，形成政府引導、社會自治的管理模式[4]。(2)明確重點，制定具體計劃。一是開展公共衛生信息網絡建設項目。自2004年起美國由國家疾病預防控制中心主導建設公共衛生信息網(Public Health Information Network，PHIN)，旨在建立覆蓋全國的公共衛生信息共享框架，為聯邦、州和地方提供一套以安全方式實時交換公共衛生數據的平臺，以實現公共衛生系統之間、公共衛生系統與臨床系統之間互聯互通[5-6]。二是實行電子健康檔案激勵計劃。2009年美國國會通過的HITECH法案提出從2011-2014年專門撥款12億美元用于對醫療衛生機構和醫生“有意義使用”電子健康檔案(Meaningful Use of Electronic Health Record, MU EHR)的獎勵。凡是使用經認證的信息技術，將電子健康檔案系統以符合相關法律和標準的形式與其他系統互聯，實現健康信息共享交換并改善醫療質量的醫生和醫院均可獲得相應獎勵[7-8]。三是實行國家衛生信息交換合作協議系列計劃。2009年的HITECH法案提出專門撥款約5.6億美元支持開展各州間衛生信息交換合作協議計劃，旨在推進以患者為中心的衛生信息在醫院和醫生間交換共享，實現衛生信息在跨州醫療衛生機構之間流動[3]。(3)評價引導，開展多角度效益評估。美國衛生信息化效益評估具有以下特點：建立以患者為中心的縱向數據收集方法；通過電子數據方式減少醫療機構調查負擔；基于試點地區經驗確定評估方法。以國家協調辦公室(Office of the National Coordinator，ONC)為主的評價主要關注衛生信息技術推廣和使用情況，為中長期衛生信息化規劃提供參考依據；以醫療保險和醫療補助中心(Centers for Medicare and Medicaid，CMS)為主的評價主要關注衛生信息技術應用效果，為醫療保險管理以及衛生體制改革提供支撐保障。此外大量社會組織也自發開展衛生信息化評估，主要以行業趨勢分析為出發點，對技術發展水平進行系統評估，其中影響力較強的是由美國醫療衛生信息與管理系統協會(Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS)主持開展的電子健康檔案應用水平評估[9-10]。(4)教育支撐，培養多層次人才。加快醫學信息學在基礎教育和高等教育層面的發展，基礎教育層面，美國醫學信息學會發展針對臨床信息、公共衛生和生物信息學3個主要醫學領域人員的在線信息教育課程。高等教育層面，近20所一流醫學院校信息研究中心相繼成立醫學信息學系或跨地域的醫學信息研究和教學中心，開始醫學信息學碩士和博士學位教育。此外HITECH法案專門撥款8 400萬美元用以支持培養高水平衛生信息技術人才的發展計劃[3,11]。

2.1.3 實施成效 (1)衛生信息系統利用率顯著提升。2012年美國國家門診調查顯示72%的醫生使用電子健康檔案系統，40%的醫生使用具有先進功能的基礎電子健康檔案系統。2012年美國醫院協會關于衛生信息化建設情況的補充調查顯示超過一半的醫生達到第1階段“有意義使用”12個核心指標要求；2/3的醫生達到9個核心指標要求。截至2013年4月291 000名醫生和3 800個醫療機構受到電子健康檔案激勵計劃獎勵。醫生使用電子處方比例從2008年的7%增長到2012年的54%[8]。(2)醫療服務質量和效率得到提升。實施電子健康檔案系統后，高血壓患者平均血壓有效降低，血壓控制到安全范圍內的比例達到60.8%。93%的糖尿病患者表示使用在線糖尿病管理后可以高效管理個人病情、改變生活方式、了解更多關于糖尿病并發癥等知識。使用衛生信息系統進行自我健康管理的患者自我評價健康狀況和身體機能明顯提高[12]。(3)藥品使用安全性得到提高。衛生信息系統的使用提高用藥安全性，藥物不良反應發生率從每年每百人25.8次下降到18.3次[13]。

2.2 加拿大

2.2.1 戰略規劃制定 在衛生資源共享與業務支持的迫切需求牽引下，加拿大以全國協同一致的衛生信息組織體系和籌資機制為保障，以全國標準統一、可共享的電子健康檔案為核心，多種方式推進衛生信息化建設，衛生信息化發展水平逐漸步入世界前列。加拿大衛生信息化建設主要經歷3個階段：一是基礎建設階段，發布衛生信息基礎架構發展藍圖和策略計劃，將增強信息獲取能力和基礎設施、整合醫療衛生服務、建立信息資源、完善隱私保護作為主要戰略目標。二是促進信息共享階段，成立戰略投資機構Infoway，將重點轉變為規范制定和系統互聯互通，推進業務信息共享關鍵載體——電子健康檔案的建設。三是擴展衛生信息應用階段，發布《泛加拿大電子健康檔案10年實施戰略》，目標是建成一個整合、可互操作的電子健康檔案系統，可以跨越整個醫療衛生體系，在不同醫療機構間連續應用[14-15]。

2.2.2 主要措施 (1)建立分工明確的運營體制。2001年聯邦政府投資5億美元建立加拿大衛生信息通路公司Infoway，形成由政府主導、專業公司運作、各省和地區協同的運營體制。其中聯邦政府的作用是為衛生信息化發展制定法規、法案，與加拿大衛生信息研究院(Canadian Institute for Health Information, CIHI)合作制定衛生信息化戰略規劃，幫助各省和地區建立監管系統。加拿大衛生部主要負責資金調撥，Infoway負責選擇投資項目、合作開發、指導協調，各地區政府則是項目的開發主體。加拿大衛生信息協會、衛生信息管理協會等為衛生信息化發展提供人才、認證方案、持續教育和職業實踐，積極參與國家甚至國際層面的衛生信息標準制定和實施[14,16]。(2)成立標準協作組織。2006年Infoway與CIHI商議整合加拿大現有各種衛生信息標準組織，聯合成立標準協作組織。該組織由Infoway、CIHI以及聯邦、省和地方衛生部副部長組成，支持泛加拿大衛生信息標準制定、維護和實施。在標準制定和實施過程中，Infoway標準協作組織力求讓廣泛的利益相關方參與其中，以確保標準適用性；刺激市場需求，促進標準應用的區域統一、全國統一，參與開發國際標準；此外通過在標準整個生命周期中持續提供產品和服務，降低標準應用相關風險和成本。該組織實現了標準管理層面上的統一，對標準整個生命周期進行控制和協調，提高標準生產效率，促進標準統一與應用[14,17]。(3)采取多渠道籌資模式。Infoway作為戰略投資者，對各省、地區投資具有指導和監督作用。具體投資模式是Infoway與各省、地區一起協商制定投資規劃，且Infoway出資比例較高，便于操控和監管各項目；各省達到要求后才能得到Infoway的資金支持，在遵守Infoway統一標準前提下制定和實施具體工作計劃。截至目前這些資金主要用于建設電子健康檔案、電子病歷、遠程醫療和公共衛生監督系統，也用于支持泛加拿大信息基礎設施架構和標準建設項目，促進信息系統的應用[14,17]。(4)重視衛生信息系統效益評估。為評價衛生信息系統建設效益，Infoway借鑒信息系統成功模型構建效益評估指標體系，從系統質量、信息質量、服務質量、系統使用、用戶滿意度、凈收益6個方面評估衛生信息化建設成效。目前進行評估的系統主要包括診斷影像信息系統、藥物信息系統、可互操作的電子健康檔案、實驗室信息系統、遠程醫療系統、公共衛生監測系統等[14]。

2.2.3 實施成效 (1)重要衛生信息系統覆蓋范圍不斷擴大，有效提高醫療服務質量。加拿大電子健康檔案發展10余年來，已在全國范圍內建成多個系統并實現系統間的互聯互通。診斷成像系統實現影像信息全國范圍內的共享，幾乎所有加拿大公立醫院影像學檢查都實現無膠片化；藥物信息系統已在一半左右的急診室和1/3社區藥店部署，減少藥物之間不良反應和藥物濫用[18]。(2)遠程醫療發展迅速，服務模式日漸豐富。加拿大遠程醫療系統已開始服務于幾千個鄉鎮的患者管理與診斷治療，解決偏遠地區看病難問題。遠程監控也取得較大進步，利用信息技術實時監測患者健康狀況，開辟醫生和患者新的互動方式，提高醫療服務可及性[14]。(3)重視衛生信息利用，為衛生管理人員和決策者提供決策支持。加拿大構建的衛生決策支持系統已應用在臨床醫療、公共衛生、醫院管理等方面，實現統計分析、數據挖掘、預測等功能。如加拿大公共衛生信息系統能夠自動整合用戶免疫、傳染病病例管理和監控等健康記錄和報告，支持公共衛生提供者的干預、跟蹤、隨訪、病案管理和疾病報告[19]。

2.3 日本

2.3.1 戰略規劃制定 20世紀90年代后，日本逐步確立信息技術(Information Technology，IT)立國戰略。2001年日本成立高級通信信息網絡社會推進戰略總部(以下簡稱日本IT戰略總部)，制定并實施“e-Japan戰略”，推動互聯網和寬帶通信高速發展，在醫療領域旨在通過網絡信息技術全面實現高品質醫療衛生服務。2006年日本發布“新IT改革戰略”，制定整體醫療健康領域信息化建設規劃，實現信息標準化、技術開發，促進醫療機構間信息共享以及醫療及健康信息分析利用，實現100%網上醫療保險賠付等。2009年日本IT戰略總部制定中長期信息技術發展戰略——“i-Japan戰略2015”，通過數字融合及數字創新建設高效、高品質的數字社會。針對醫療及健康領域，在不斷推進醫療改革的基礎上應用數字技術和信息解決高齡化、醫護資源不足及分布不均等社會問題，著重發展遠程醫療及電子健康檔案[20-21]。

2.3.2 主要措施 (1)大力發展遠程醫療技術，提高醫療衛生資源利用效率。對于已證實其安全性和有效性的遠程醫療技術，適時投入應用，不斷擴大適用范圍，同時研究制定相應獎勵機制和實現方案。推廣應用服務提供商(Application Service Provider, ASP)、軟件即服務(Software as a Service，SaaS)電子病歷卡等系統的應用，優化醫療機構信息處理環境，為遠程診療設備和電子健康檔案系統應用提供支撐。建立不同區域醫療機構之間的信息溝通系統。推進醫療信息系統標準化建設，規范相關業務流程，減輕醫務人員業務負擔。在醫療機構、護理人員、保險者和地方自治體等多方合作下，建立與接受家庭治療的患者所處地域特征相適應的健康管理體系[22]。(2)建立和完善電子健康檔案，促進醫療衛生服務質量提升。在充分保證醫療機構數據安全性前提下，以在線收據的實現為契機，有效利用互聯網提供的連續環境，建立醫療機構之間互聯互通的信息共享系統。建設電子健康檔案系統，確保本人和醫務人員能夠便捷使用所提供的信息。完善相關制度，保障醫療機構為患者提供數字化的診斷信息，確保用于流行病統計信息的醫療和健康信息均經過匿名化處理。建立和完善處方和配藥信息數字化制度，制定和執行處方電子化和醫療藥品數據標準。明確和完善安全收集、處理個人健康信息的方法，提供保健指導，推動基于個人健康信息開發利用的健康服務業發展。完善健康保險理賠信息和特定健康診斷信息數據庫系統結構[23-24]。

2.3.3 實施成效 (1)提高醫療衛生服務安全性和便利性。通過推進遠程醫療系統建設和開展區域性醫療機構合作，使偏遠地區患者可以享受到高質量的醫療服務。通過充分利用電子健康檔案，醫務人員基于患者歷史診斷記錄可避免不必要的檢查，降低誤診率。通過處方電子交付以及配藥信息電子化，可對處方或配藥信息進行跟蹤反饋，從而實現更加安全、便利的醫療服務[22,24]。(2)增強醫療衛生管理反應性和科學性。公共衛生管理方面，隨著全國范圍內匿名化、標準化的醫療信息不斷積累，在流行病學等領域的應用日益深化，疾病監測、預警和處置能力不斷提高。醫院管理方面，積極運用信息系統及計算機網絡，推動臨床路徑、信息共享、業務管理、信息利用等數字化管理，在規范操作流程、提高效率、減少人力、壓縮成本、杜絕差錯等方面發揮積極作用[25]。

表1 部分國家公共衛生信息化共享建設主要做法比較

續表1

3 啟示

3.1 頂層設計，規劃先行，具有清晰建設思路

縱觀美國、加拿大、日本衛生信息化建設歷程，發現衛生信息化建設必須要有明確其服務并依附生存的衛生與健康領域戰略目標。目前我國已建立覆蓋醫療服務、公共衛生、醫療保障與綜合治理等多個業務領域的信息系統，形成大量可利用的信息資源。但從頂層設計上缺乏整體規劃，各系統間相互獨立，缺乏有效的聯通機制，致使分散在各機構的健康信息資源得不到有效共享，造成信息孤島[26]。2016年中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，將建設健康信息化服務體系作為實現健康中國戰略的重要支撐。隨后部分地區開始探索建立基于居民電子健康檔案的區域全民健康信息平臺，以促進公共衛生各業務領域以及與其他系統之間的業務協同和信息共享，推進以人為本的全方位全生命周期保障人民健康的信息系統平臺建設。

3.2 政府主導，多方參與，建立和完善相應管理模式與聯通機制

公共衛生信息化建設是一個系統工程，需要政府協調、引導和財政支持。美國、加拿大、日本在衛生信息互聯互通建設上均采取以政府為主導、多方積極參與的組織管理模式[27]。其中政府部門主要負責統籌全國衛生信息化建設規劃，協調各利益相關方合作實現技術應用、標準制定、數據共享；社會資本主要參與相關信息聯通規范與標準制定、維護和實施，開展政策研究為制定信息化政策與系統建設實踐提供決策支持，監管和評價衛生信息系統。統一、規范的衛生信息標準是促進不同系統間健康信息互聯互通的重要內容，美國、加拿大和日本均有相應的政府與社會資本負責并參與衛生信息標準與規范制定。

3.3 評價引導，設立第3方監管機構，客觀評價建設成效

衛生信息化涉及部門范圍廣、學科交叉性強，在實踐中需要依靠客觀、科學的評價指標進行跟蹤,從而不斷明確發展方向,改進信息化建設思路[28]。獨立于政府的第3方監管機構，有利于對國家衛生信息化建設進展和水平進行客觀、真實評價，對相關政策進行深入研究，便于更清楚地了解信息化建設現狀，制定更加符合實際的戰略規劃[14]。

3.4 以人為本，重視人才培養

信息化的主體是人，信息化建設要以人為本。衛生信息化十分復雜，衛生信息化建設需要醫療衛生、信息技術以及管理等多方面的人才來支撐。國內外衛生信息化人才一直存在數量短缺、技能水平不高的問題。借鑒國際經驗，高等院校作為培養人才的重要場所，應肩負起公共衛生信息化人才培養的重任。具體可以根據崗位勝任力培養衛生信息化人才；以社會需求為導向，分層次開展人才培養工作；構建合理、符合成人學習特點的衛生信息化人才培養模式[29-30]。

4 結語

美國、加拿大和日本的政治環境、衛生體制雖然各不相同，但各國均在實現區域衛生系統互聯互通與衛生信息共享建設方面進行了有益探索和實踐。本文對美國、加拿大、日本在區域公共衛生信息互聯共享建設的戰略規劃、主要措施以及實施成效進行梳理總結，以期為我國公共衛生信息化互聯互通建設提供借鑒。