DRS法醫(yī)學鑒定1例

鄭浩波 曾瓊峰 王 森

1.寧波天童司法鑒定中心，浙江 寧波 315000；

2.湖南省文成司法鑒定中心，湖南 長沙 410013

3.華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖北 武漢 430030

一、案例

（一）簡要案情

嚴某，男，43歲，10月4日因交通事故致腹部、頭部受傷，當時感頭暈，當晚感左側(cè)腹部疼痛，于10月9日去當?shù)蒯t(yī)院就診，臨床診斷：創(chuàng)傷性脾破裂（左），多發(fā)性肋骨骨折（左），創(chuàng)傷性血胸（左）。現(xiàn)受交警大隊委托對嚴某的DRS與本次交通事故之間是否存在因果關系進行法醫(yī)學鑒定。

（二）病史摘要

10月9日—11月2日某市人民醫(yī)院病歷摘要，主訴：車禍致胸腹部外傷6天，頭暈1天。現(xiàn)病史：6天前發(fā)生車禍，致胸腹部外傷，一直未行特殊處理，1天前勞動時突感頭暈乏力，伴心慌，門診行相關檢查后，擬“胸部損傷”收入我院。查體：神志清楚，貧血貌，左側(cè)胸前壁可見青紫，左側(cè)胸部壓痛，腹平軟，下腹部壓痛。10月9日X線提示：雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)膈上肋骨未見明顯骨折征，必要時復查。腹部彩超提示：脾破裂，腹腔積液，入院后急診行開腹探查術，術中診斷脾破裂并腹腔積血，行脾切除術+腹腔沖洗檢查。術中見腹腔內(nèi)出血量約2500ml，脾膈面一長約5.0cm，深約3cm裂傷，伴活動性出血，脾周大量暗紅色凝血塊，后腹膜可見挫傷。復查胸部CT示：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折（圖1），左側(cè)胸腔積液，術后予抗感染、補液，行左側(cè)胸腔閉式引流術。10月9日彩超報告單：肝下極實質(zhì)內(nèi)雜亂團塊（血腫），腹腔積液。10月10日常規(guī)病理檢查報告：病理診斷：脾破裂、脾淤血。出院診斷：創(chuàng)傷性脾破裂（左），多發(fā)性肋骨骨折（左），創(chuàng)傷性血胸（左），肺部感染（雙）。

（三）法醫(yī)學檢驗

1.體格檢查（次年1月12日）

神清語晰，步入診室，查體合作。左胸外側(cè)見一2.5cm長的縱形條狀引流管插管疤痕；左側(cè)腹部見一16cm長縱形條狀手術疤痕，腹平軟，無壓痛、反跳痛，呼吸平穩(wěn)。余無特殊。

2.閱片所見

審閱10月11日胸腹部CT片示：左側(cè)第4-6肋骨不全性骨折（圖1），雙側(cè)胸腔積液，以左側(cè)為重，雙肺創(chuàng)傷性濕肺；脾破裂（圖2）。

圖1 左側(cè)第4-6肋骨不全性骨折（箭頭所示）

圖2 脾破裂（箭頭1為脾周出血區(qū)，箭頭2為脾臟）

（四）鑒定意見

被鑒定人嚴某外傷性DRS與10月4日交通事故存在直接因果關系。

二、討論

脾臟組織血運豐富，組織脆弱，在腹部閉合性損傷中，脾破裂最為多見［1］。外傷是造成脾破裂的最常見原因［2］，嚴重的外傷性脾破裂，可能會引起當場死亡［3］。一般情況下外傷性脾破裂，由于外傷后出現(xiàn)典型的左上腹疼痛、內(nèi)出血表現(xiàn)（心悸、心率加快、血壓下降、面色蒼白、口渴等），診斷并無困難，對鑒定結(jié)論一般沒有爭議。但DRS由于早期癥狀輕微、脾破裂的癥狀與外傷時間有隱匿期、不同患者之間的個體差異，當鑒定外傷與脾破裂之間存在直接因果關系時，往往得不到肇事者的理解，容易引起爭議。為解決這些爭議，本文從以下方面展開論述：什么是DRS，為什么DRS會有隱匿期，如何鑒定DRS及其與外傷之間的因果關系。

（一）什么是DRS

按經(jīng)典病理解剖分型，脾破裂可分為3型：中央型脾破裂、包膜下破裂和真性破裂［1-2］。中央型破裂發(fā)生在脾實質(zhì)深部；包膜下破裂發(fā)生在脾實質(zhì)周邊部分；中央型脾破裂和包膜下破裂被膜完整，出血量受限，無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)；其最終可形成血腫而被吸收，也可轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏选Ｕ嫘云屏咽瞧嵸|(zhì)與包膜同時破裂，最為常見。DRS是指脾包膜下破裂形成的血腫和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫，可在36-48小時后（或更長時間）沖破包膜或血凝塊而出現(xiàn)典性的出血和腹膜刺激征［1］。外傷性DRS，大多數(shù)都有外傷→腹痛→腹痛緩解→腹痛加劇，即間歇性腹痛的典性臨床表現(xiàn)［4］。

（二）為什么DRS會有隱匿期

Baudet R首次提出脾外傷至DRS期間存在隱匿期，傷者可無明顯的臨床表現(xiàn)［5］。DRS的實質(zhì)是外傷時已發(fā)生的中央型和包膜下破裂（假性破裂），由于出血局限在包膜下，故早期無內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)，這是DRS有隱匿期的根本原因。DRS的隱匿期一般在2天至60天不等，約75%發(fā)生于外傷后2周以內(nèi)［6］，甚至有外傷5年后發(fā)病的案例報道［7］。

（三）DRS鑒定

筆者認為DRS鑒定依據(jù)主要為：（1）明確的外傷史；（2）間歇性腹痛；（3）系統(tǒng)全面的輔助檢查；（4）手術方式、手術直視及術后病理檢查未發(fā)現(xiàn)脾臟疾病。

1.明確的外傷史

第一，需要辦案機關配合，收集辦案機關對傷者受傷過程的采集資料，明確整個外傷過程的來龍去脈；第二，對應腹部或者左季肋區(qū)外傷，常常伴有相鄰區(qū)域的皮膚挫傷、肋骨骨折等；第三，如果存在二次外傷現(xiàn)象，應當對首次和再次外傷的參與程度進行明確責任劃分，以保證后續(xù)工作的有序進行。本案例中，當?shù)亟痪箨犝{(diào)查材料證實被鑒定人胸腹部有明確的外傷史，無二次外傷現(xiàn)象，左側(cè)第4-6肋骨不全性骨折也證實腹部脾區(qū)受到較重外傷。

2.間歇性腹痛

外傷后，DRS將出現(xiàn)間歇性腹痛的臨床表現(xiàn)，其原因如下：病變初期包膜相對完整，該階段可使出血癥狀得到有效的控制，臨床上一般表現(xiàn)為左上腹部隱痛至腹痛緩解（或無腹痛），生命體征平穩(wěn)；當真性破裂時，由于血液對腹膜的刺激而有腹膜刺激征，開始局限左上腹，慢慢牽涉至全腹，仍以左上腹最為明顯，有時因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛。本案例中，傷者具有典型性間歇性腹痛的臨床表現(xiàn)：外傷當晚感左側(cè)腹部疼痛，后腹痛緩解，傷后第6天腹痛加重、腫脹，伴有明顯腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張）。

3.全面的檢查

全面的檢查包括，腹部叩診有移動性濁音；血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積進行性降低等；腹腔穿刺抽出血性或不凝血液。綜合應用CT檢查、B超檢查等，能夠?qū)Πは滦推⑵屏选⒅醒胄推⑵屏选⒄嫘云屏研推⑵屏堰M行有效辨別。在診療過程中，用CT診斷外傷性脾破裂有大量的文獻報道［8-9］，CT診斷脾破裂的準確度和敏感度高達95%［10］。DRS早期的CT表現(xiàn)為：脾臟實質(zhì)內(nèi)出區(qū)可呈圓形或卵圓形均勻高密度改變，包膜下血腫呈月牙形高密度區(qū)，撕裂傷在脾實質(zhì)內(nèi)呈低密度改變。隨著時間的推移，無論血腫出現(xiàn)在實質(zhì)還是包膜下，其CT均呈低密度改變，與新鮮出血呈高密度明顯不同［8］。真性破裂后CT表現(xiàn)為：脾臟密度不均、多發(fā)不規(guī)則低密度影，腹腔大量積血。如果傷者在較短的時間內(nèi)出現(xiàn)脾臟增大或者外形變化等現(xiàn)象，為更準確地把握病情變化，還需要做增強CT掃描，通過增強CT掃描能夠清楚觀察到病變的位置。從CT成像原理分析脾破裂CT表現(xiàn)，出血并不一定都是高密度影（一般前3天為均勻高密度影），也有不均質(zhì)、不規(guī)則的高低密度混雜影，其原因是脾破裂出血，一般血紅蛋白在3天后溶解，血腫包膜形成，血腫內(nèi)高滲，組織液、滲出液通過包膜進入血腫內(nèi)，其密度多為高低密度混雜影。

本案例中，傷者貧血貌，左側(cè)胸前壁青紫，壓痛陽性，下腹部壓痛。彩超示肝下極實質(zhì)內(nèi)雜亂團塊（血腫），腹腔積液；CT檢查示左側(cè)第4-6肋骨不全性骨折、雙側(cè)胸腔積液、雙肺創(chuàng)傷性濕肺、脾破裂（出血），為DRS的診斷提供了系統(tǒng)全面的證據(jù)。

4.手術方式、手術直視及術后病理檢查

DRS的治療原則：脾切除（不再保脾）［1-2］。術中直視：腹腔內(nèi)出血量約2500ml，脾膈面一長約5.0cm，深約3cm裂傷，伴活動性出血，脾周大量暗紅色凝血塊，后腹膜可見挫傷。按照第六屆全國脾臟外科學術研討會制定的“脾臟損傷程度分級”標準［10］，為Ⅲ級脾損傷。脾損傷組織的修復是炎癥反應和自我修復的過程，遵循炎癥反應的一般規(guī)律［11］。

本案例中，傷者臨床治療方式（脾切除術）一致，進一步加強了DRS的診斷證據(jù)。脾周大量暗紅色凝血塊，符合DRS的病理學特點。術后病理診斷：脾破裂、脾淤血，未見病理性改變，排除病理原因造成的脾破裂。

關于脾破裂的傷病關系，筆者查閱大量文獻后［6，12］，認為主要有以下 3種情況：（1）滿足本文所論述DRS的4個條件，則可以認定脾破裂傷與外力之間存在直接因果關系；（2）若外傷作用較輕，病理檢查證實存在疾病致脾臟腫大、質(zhì)地變脆等病理改變，則判定外傷與脾破裂存在間接因果關系；（3）若外傷史不明確，且脾臟有疾病，如肝硬化、瘧疾、白血病、淋巴瘤、慢性增生性脾炎、脾囊腫、急慢性胰腺炎等，可導致脾臟充血腫大、被膜變薄、周圍粘連，輕微的外傷也可造成嚴重后果，甚至在咳嗽、翻身等作用下，也可引起脾破裂，這時判定外傷與脾破裂無因果關系。