淺析醫院醫療保險費用結算問題及對策

文/楊慧鑫

隨著我國經濟的發展社會的進步，社會醫療保障機制已經逐步實現了全面覆蓋，為進一步保障普通民眾能夠享受到更多、更實惠的權益，獲取更多的基本醫療福利，對于社會醫療保障機制的健全與完善工作也始終在推進過程當中，但現階段所暴露出的問題，與人們對于醫療保障資源的需求之間，已經形成了較為明顯的問題，如何解決兩者之間的問題成為當下社會醫療保障制度發展的關鍵。

一、必要性分析

醫療保險，簡稱“醫保”，是我國的一項基本的社會保險制度，主要是針對參保人員在患病就診后，給予一定的資金，現階段基本醫療保險主要是通過個人繳費或用人單位繳費，來實現對于患病社會成員的幫助與照拂。基本醫療的主要目的是減輕患病社會成員的經濟負擔，最大限度地避免出現“因病致貧”的情況出現。無論是基于社會福利保障制度、個人權益、社會發展，基本醫療保險制度的實施與運行都是極為必要的，且近些年來不斷地完善，如現場結算、醫院即時計算等步驟的完善，大大加強了與基本醫療保險之間的聯系。但是對于醫療簡短、保額、結算政策、工作效率等方面，依舊存在很多問題有待解決。

二、存在的主要問題

現階段醫保費用結算過程中存在的主要問題可以分為四個方面進行闡述，分別是責任意識相對淡薄、人員的匱乏、培訓宣傳不到位、結算方法不當。

（一）責任意識淡薄

從實際的角度來看，醫院的醫務人員本身有較為繁重的工作內容，很難空出多余的時間，為對應病患的費用消耗進行結算和總結，且容易出現填寫錯誤的問題，包括單價、時間等內容，如果沒有及時糾正或處理，就會導致收費得不到正確的計價，如此一來，當病患進行醫保費用報銷時，就會由于計價單存在問題而被拒付。

而造成這一問題，又不單是醫務人員的過失，醫務人員的工作失誤是導致問題出現的直接原因，究其根本，我國地勢廣闊，各省、各地區、各縣都存在不同的發展程度，基于基本的經濟發展狀況，不同地區的醫保報銷政策也有一定的差距，而隨著人口流動、醫保基金穿底等情況出現，就可能會導致醫療費用在統籌過程中超出原本的總控額度，進而導致實際的醫保基金不足以支付報銷金額，為避免醫院虧損，醫保局或醫院甚至會出現拒收病患的情況[1]。因此，病患的就醫行為就變得較為困難，后續的醫保費用面臨拒付。

整體而言，由于地方政府或相關工作人員的醫保責任意識較為淡薄，只注意到經濟效益，而忽視了基本醫療保障制度的實際意義。

（二）醫保人員缺乏

我國基本醫療保障機制的全民普及正在如火如荼地開展中，但對于醫保工作人員而言，無疑面臨著更高的工作強度和更多的要求，無論是基于專業素養還是基于工作人員的工作強度，現階段的醫保工作人員都無法實際滿足基本需求，這就導致一部分相關工作的開展被延后處理，而如果不盡快解決這一問題，就會導致醫保人員的負荷進一步加大，工作開展陷入停頓狀態。

（三）培訓宣傳不到位

對于培訓宣傳工作的不到位主要分為兩個方面，其一是培訓方面。無論是醫務人員還是相關的工作人員，本身對于醫保工作的流程和具體內容的了解還存在一定的誤區，因此導致在實際工作中，無法真正將工作落到實處，既無法推動醫保工作的開展，也無法給予病患一定的幫助。而出現這一問題的主要原因，還是由于培訓工作不到位，導致相關人員的理念與實踐都存在不同程度的問題，阻礙了醫保的健全與完善工作的開展。其二是宣傳方面。由于宣傳不到位，宣傳力度不足，導致很多病患本身缺乏參保意識，對于參保標準的了解也并不清晰，進而在實際醫療過程中，自身的醫療需求和醫保訴求無法得到基本的滿足，既得不到有效的醫療保障，對于醫保制度的完善與建設而言，又形成了一定的阻礙。

（四）結算方法不規范

就現階段而言，很多醫院就醫保費用控制方面，存在一定的“潛規則”問題，即忽視患者的就醫權利，如果病患參保且達到了一定的消費額度，采取強制措施安排患者轉院或出院，或拒絕收治患者的情況屢見不鮮，這一現象，對于患者而言，就是“就醫難”的具體表現之一，而對于醫院來說，本身也是為了避免醫保基金傳遞，精打細算整體的預算額度才出現的行為。這一現象恰恰說明了當下的醫保費用結算方法存在一定的問題，如果不及時對結算方法進行改善，可能會導致醫患糾紛，促使民眾喪失對于醫院的信任，而醫院本身也是有口難言，雙方之間矛盾加劇，不利于社會發展的長治久安。

三、改善問題的有效對策

圍繞上述問題進行匯總，從六個方面，對當下醫院醫療保險費用結算問題提出了一定的改善措施，分別是責任意識的強化、醫療行為的規范、費用申報流程化、優質人才的培養、結算辦法的改革以及當下以收定支方法的改善。

（一）責任意識的強化

責任意識的強化要從兩個方面來入手解決：一方面，基于醫務人員責任觀念而言，雖然工作強度大，工作內容多，但是作為本職工作，應當對患者耐心負責，對于患者的實際情況進行合理把握，尤其是涉及與患者診療相關的內容，要嚴格記錄，便于后期核查與計算，通過規章制度，來規范醫護人員的日常行為，將醫保診療計費的任務落實在醫院當中，形成與醫務人員工作相關聯的普通工作，認真踐行與開展；另一方面，是基于醫務人員意識觀念而言，要對醫務人員進行定時、定期、定點的培訓工作，除了專業技能與知識的培訓外，還包括服務意識、醫保意識等相關內容的培訓，綜合提升醫務人員的工作能力，進而促使醫務人員與病患之間建立起有效溝通的橋梁，圍繞病患實際情況，為后續醫保費用的支付鋪墊良好的基礎。

（二）規范醫療基本行為

基于醫務人員的角度，需要從培訓與責任意識提升兩方面入手，而基于醫院的角度，則需要從整體出發，規范醫療行為，提升整個醫院的醫療服務水平，形成完整的、緊密銜接的就診過程，從而避免由于費用清單不清的問題，導致患者醫保費用拒收的情況發生。

從實際角度出發，在就診過程中，相關的清單內容必須先經由相關科室及醫生進行核查，確認無誤后再進行收費結算，為提高工作效率與準確性，可以制定對應的獎懲機制，對存在規范問題的醫務人員進行嚴格處罰。

（三）費用申報流程化

對于現階段存在的醫院醫療保險費用結算問題而言，加強費用申報流程化，強化費用申報流程的管理，能夠更好地解決問題。實際管理中，主要是按照以下的流程來完成對于費用的申報：首先應當通過登記并提交申報表，然后形成繳費結算表，如果有變動，需要進行變動申報，在確認繳費結算表無誤后，在所在地區進行申報、繳費，然后等待年度核定結束后，實現賬戶返還工作。

在這個過程中，醫院本身應該做好對應的強化管理措施，如在不同科室之間形成對應的規定標準，劃定一條“平均費用線”，圍繞這條標準來進行計價[2]。此外，還應該核對每日的費用流水，包括結算系統、就診情況、住院情況等都形成具體的計費日志，一日一算，將具體情況落實到位。為避免給患者造成經濟上的負擔，在開藥時，應當優先考慮醫保范圍內的藥品，如果涉及了大型檢查，則采取先審批后使用的流程來進行使用。

（四）優質人才的培養

基于上述三點改善措施，不難看出，要實現對于醫療保險費用結算的相關問題，就要培養優質人才，來落實工作，強化工作。而對于人才的培養，可以從兩個方面來進行。

首先，醫務人員的培養方面，需要根據醫院具體的發展情況，對于醫務人員制定交叉的、定期的培訓計劃，同時面向社會及相關學校，招聘優秀人才，積極主動地學習與之相關的新政策，及時開展普及工作，從而實現優秀人才的培養。

其次是圍繞社會變化，圍繞國家發展、經濟發展、社會建設，醫療保險機制體制必然會在持續發展過程中發生一定的改革與變化，為了解變動信息，應當進行定期的整體性的學習，為提升醫院整體醫務人員的專業素養而努力。

（五）醫保計算辦法改革

醫保計算辦法改革是必然的，一方面是為了避免由于收支不平衡造成的惡劣現象，另一方面則是為了給予患者更好的就醫環境[3]。作為醫院，積極應對醫保計算辦法改革，需要注意兩個方面，首先是醫保資金的審核，按照基本的規章制度加以使用，避免浪費；其次不機械化地將費用額度平均化，而是以實際情況，做出人性化調整。

（六）改變以收定支方法

這一點尤為關鍵，在我國很多縣市，為了控制年度統籌基金不超支，通常會采用以收定支的政策，即通過計算形成預算額度，超出預算額度就會產生虧損，進而引發拒收的行為出現。為了避免這一問題，就需要改變以收定支的方法。

實際上，基本醫療保險是每一個人均能夠享受的權益，醫院不能夠隨意改變，因此，根據實際情況，應當將其調整為“以支定收”的模式，并加以實踐，避免“以收定支”所造成的問題，而社會則需要努力縮小不同縣市之間的貧富差距，為“以支定收”政策的實現提供經濟支撐。

四、結語

本文通過對我國醫院醫療保險費用結算問題進行簡要分析，并圍繞問題，對于具體的解決對策進行了詳細闡述。基本醫療保障始終是我國建設與發展中關注的重點問題之一，無論是社會、醫院、醫務人員，都應當從自身做起，嚴格規范，為患者考慮，推動我國醫療保險事業的發展。