醫療病歷檔案信息化管理現狀及對策分析

文/河南省洛陽市第一人民醫院 朱文韜

一、醫療病歷檔案信息化發展概況

1921年，我國第一個醫療病歷檔案管理組織誕生了，它是由北京協和醫院研究建立的病案室，我國醫療病歷檔案管理理念初步形成。1958年，我國第一部關于醫療病歷檔案管理的工作制度頒布實施，它是由衛生部擬定的《病案室工作制度》，我國醫療病歷檔案管理規范化模式初步形成。20世紀60年代，以北京協和醫院為代表的病歷檔案管理專業人員對我國病歷檔案管理規范作出重要的指導意義，并提出了病案室工作內容主要包括：掛號、供應、統計及管理等專門性劃分。隨著信息技術的發展，逐漸促使病歷檔案由傳統紙質檔案管理向信息化檔案管理轉型。直至2011年1月，在國家政策和經濟的大力支持下，在與軟件公司雙向合作中，衛生部頒布了《電子病歷系統功能規范》，通過建立計算機系統，完善使用規范，整合醫療信息等管理工作，不斷推進醫療檔案信息從傳統化向信息化快速發展。但由于經濟水平、專業技術和人員意識等方面的投入與開發利用的產出不成正比，很長一段時期的無法及時實現醫療病歷檔案信息化管理實效，因此，我國大部分醫療機構始終保持傳統檔案建設與管理模式，少部分投入和使用醫療病歷檔案信息化管理系統的醫療機構的檔案人員專業水平不高，至今我國醫療病歷檔案信息化管理仍存在局限性。

二、醫療病歷檔案信息化管理現狀及問題

（一）信息化安全存在隱患。2017年《財經》記載，國內一名三甲醫院信息科主任受訪中介紹：“國內很多三甲醫院、私家醫療機構電子病歷中記載著許多政務人員、科技人員、運動員等國家重要人員和明星等公眾人員的醫療病歷檔案信息，這些信息是黑客攻擊的重點對象，安全風險指數相對較高。”2017年8月，大量孕檢類型的病歷信息盜取案件被破獲，8000萬條公民個人信息被黑客團伙竊取買賣。能源、汽車、政府、教育、金融等十大行業網絡安全分析報告顯示，目前，醫療健康行業處于較低水平。醫療病例檔案信息泄漏大部分是由黑客“撞庫攻擊”導致的，也有一部分屬于行業內部對于大數據環境下病歷檔案信息安全保護技術性和主動性欠缺造成的，加之醫療保健機構對個人信息安全防護意識較差、網絡安全管理方面滯后，以及相關的專業性法律不夠完善等問題，影響醫療病歷檔案信息化建設穩定發展的同時也破壞了社會環境的良好態勢。

（二）工作人員專業素質不高。我國醫療病歷檔案信息化建設起步較晚，具體實踐經驗較匱乏，很多醫療病例檔案信息化工作人員的素質普遍偏低，很少有專門經過信息現代化知識系統培訓的醫療病歷檔案專門人員從事病歷檔案信息化管理工作，所以國內醫療病歷檔案信息化工作人員對電子病歷管理的理論知識、作用意義、創新發展等方面的認識不夠全面。另外，由于各醫療保健機構在網絡技術、計算機技術等方面的管理、維修、開發工作缺乏專業部門及人員，懂計算機、網絡技術的檔案管理人員少之又少，因此，病歷檔案信息化管理人員對電子病歷管理、開發、利用僅停留在基礎了解方面，大部分人員整體素質較低，也會直接影響到對整體電子病歷管理工作的開展。

（三）管理制度不夠完善。發展過程中，醫療病歷檔案信息化管理工作內容繁雜，涉及范圍廣、資料多，需要周密健全的工作制度來保障病歷檔案信息化管理工作的有序開展。目前，國內大部分醫療保健行業病歷檔案信息化管理制度缺乏統一性、規范性，內容和模式嚴重滯后，也并沒有真正的落到實處，部分管理工作人員也并未嚴格地按照新時期電子病歷管理制度去對醫療病歷檔案信息進行科學的管理，存儲混亂、信息丟失的情況時有發生。大部分醫療保健機構缺乏病歷檔案信息化管理監管制度，在檔案管理過程中有失規范。與電子病歷管理工作的發展不適應。病歷檔案信息化管理過程中，信息建設不全面，仍然按照傳統模式進行信息的整理、歸檔，工作效率無法達到預期效果，形式多樣、內容豐富的電子病歷檔案缺乏管理制度保障，直接影響了病歷檔案信息化管理工作的推進和電子病歷價值的發揮。

（四）病歷檔案標準體系不統一。目前，我國醫療機構病歷檔案尚未完成由傳統模式向信息化模式的全部轉型，這就造成病歷檔案標準體系不統一的現象。例如，某醫院的甲部門對檔案信息化建設認識不足，實際工作中電子檔案建立方面存在不足，乙部門檔案信息化工作按照標準執行，兩個部門之間的信息出現各自為營的狀態。大量醫療工作需要多個部門共同協作，病歷檔案存在著互不干擾的局面, 阻塞了信息的流動性，直接影響了醫療工作。另外，筆者發現國內很多醫院對病歷檔案管理歸屬問題存在著較大爭議，醫療部的病歷檔案管理存在著關于檔案歸屬部門的爭議問題。

三、完善醫院病歷檔案信息化管理的措施

（一）培養病歷檔案信息化管理專業人員。病歷檔案信息化管理工作不僅要求工作人員具有專業知識水平，綜合素質能力的建立是電子病歷發展方向的重要標志之一，只有兩者有機結合，才能有效提高病歷檔案信息化建設工作效率。提高病歷檔案信息化管理人員工作意識，以認真負責的態度開展各項工作，始終堅持以人為本，通過不斷地學習，提升自身能力，結合工作實際情況，了解電子病歷的特點，通過進一步學習計算機信息技術及信息安全知識，做好電子病歷管理工作。將電子病歷管理培訓工作的學術交流放在計劃范圍內，可根據自身情況，通過深造學習、異地交流等方式開闊工作人員的視野，促進病歷檔案信息化管理人員發揮積極性和主動性。

（二）完善病歷檔案信息化管理制度。根據病歷檔案信息化發展規律，制定完整的、科學的工作制度，結合現代化技術對病歷檔案管理工作進行優化。一是建立電子病歷與存儲管理統一規范，在病歷錄入、收集環節加強制度化管理，保障病歷檔案在信息化初期信息安全、完整。二是建立病歷檔案信息安全突發事件預警、防御機制，通過設立機構、層級、權力與責任等，實行統一管理、分級分工、有據可依、有據可查等管理機制。另外，堅持突發事件預警靈活應變機制，面對突發問題，可以根據具體的對象、任務、目標等實際情況，采取適合恰當的最佳方案進行控制，以風險最小化為原則。三是建立反饋機制，促進醫療病歷檔案信息化管理各個環節的溝通與合作，有利于工作的順利開展，還可以降低風險發生率，另外，通過溝通交流有利于技術、設備和人員各項機能的先進性。

（三）加強電子病歷信息安全保障。我國關于醫療病歷檔案信息化管理中患者信息安全保護法律制度和監管力度的完善是醫療進步的必然結果。首先，法律是隨著社會進步而不斷進步的，只有更新、完善、修正法律制度，才能更好地適應社會需求。其次，結合我國醫療保健行業實際情況，通過國家調控、行業主動和個人自覺三者相結合的方式加大對患者信息保護的監管，把保護患者信息當作全社會共同打擊網絡犯罪的重要任務。

（四）規范病歷檔案信息化統一標準。我國醫療保健行業整合自身病歷檔案信息化發展情況，由國家醫療管理部門根據醫療保健行業等級、服務形式、機構特點等方面的差異，在臨床、教學、科研等方面的患者電子病歷信息在錄入、存儲、交換和管理流程上建立統一規范，增加監管部門，對醫療病歷檔案信息化管理工作進行審核，從而保障電子病歷在部門與部門、機構與機構之間的流通安全有效，從而更好地協助醫療工作順利開展。

四、結語

綜上所述，科學高效的醫療病歷檔案信息化管理工作不僅對醫療事業發展具有重要作用，對患者信息保護也非常重要，希望本文關于醫療病歷檔案信息化管理的技術水平、管理模式和安全保障等方面的淺析，能夠對電子病歷發展提供一定的理論參考價值。