工傷醫療費用報銷中存在的問題分析

文/胡鳳霞

一、案例

馮某系某單位招聘的司機，于2017年4月5日15時20分左右，駕駛斯太爾自卸車，在廠區內倒運鐵精粉礦時，被正在工作的挖掘機打壞其自卸車駕駛室，致使馮某受傷。事后被送至工傷保險指定醫療機構就診，醫生診斷結果為：①軟組織損傷；②胸部閉合性損傷；③胸骨柄骨折；④頭外傷。該單位向統籌地區經辦機構提出工傷認定申請，經辦機構受理后認定馮某工傷。馮某康復出院，共花費醫療費用16962.89元，全部由馮某所在單位墊付。同年10月勞動能力鑒定委員會認定馮某為十級傷殘。同月，該單位向經辦機構申報工傷醫療費用報銷。11月經辦機構通知該單位領取馮某工傷醫療費用報銷金額為6837.28元，剩余的10125.61元不予報銷。馮某所在單位向經辦機構提出異議，經辦機構答復：根據馮某的傷情，10125.61元不予報銷款中，含有4類藥物不在工傷保險藥品目錄范圍內，它們分別是丹紅注射液16支，共計776.48元；果糖氯化鈉注射液2支，共計86.26元；骨瓜提取物注射液100支，共計3053元；丹參川嗪注射液36支，共計2194.2元；骨肽注射液80支，共計598.4元，超量使用；其他超標費用3417.27元。并建議馮某所在單位與實施救治的工傷保險醫療機構協商。馮某所在單位認為與工傷保險醫療機構未建立溝通渠道，與經辦機構多次協商未果。10125.61元費用由誰負擔？是否由馮某或馮某所在單位承擔。

二、評析

現實中，幾乎每起工傷事故都存在不予報銷的工傷醫療費用，下列針對本案涉及的幾方面的問題進行分析。

工傷保險是國家通過立法建立的一種社會保障機制，工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構成。

工傷保險基金具有以下特點：①強制性。工傷保險費是國家以法律形式規定，具有繳費義務的單位必須履行繳費義務，否則是一種違法行為，用人單位承擔相應的法律責任。②共濟性。用人單位按規定繳納工傷保險費后，不管該單位是否發生工傷，發生多大程度和范圍的工傷，都應按照法律規定由基金支付相應的工傷保險待遇。統籌地區經辦機構根據用人單位工傷保險費使用、工傷發生率等情況，利用所屬行業內相應的費率檔次，確定單位繳費費率。這種具有浮動性的費率，使工傷發生多、工傷保險基金使用率高的單位，繳納的工傷保險費多；工傷發生少、工傷保險基金使用率低的單位，繳納的工傷保險費少，從而達到促進安全生產的目的。③專用性。在工傷保險費征收時，不能因為繳費義務人的具體情況隨意調整，實行專款專用，任何人不得挪用。

社保經辦機構負責對工傷保險基金管理，對使用情況進行監督檢查，保證基金的安全。

三、工傷保險定點醫療機構的確定

《工傷保險條例》（以下簡稱“《條例》”）第四十五條規定，社保經辦機構按照法律、法規的規定會同有關部門確定工傷定點醫療機構并公示。然后與工傷定點醫療機構簽訂服務協議，旨在明確、明晰兩者之間的權利義務，使傷者就醫，醫院治療，經辦機構付賬的整個工傷保險過程應具體化，便于醫、保、患三方互相監督。有利于經辦機構對工傷定點醫療機構進行監督檢查，控制醫方的不合理醫療行為，避免醫療資源的浪費，保證工傷職工享受優質的醫療服務，盡快康復，重返社會。現實中，雖然簽訂服務協議的雙方主體是經辦機構和醫療機構，用人單位卻是最好的執行者。發生工傷事故后，可以對受傷勞動者進行就近救治，如果實施救治的醫院不是工傷定點醫療機構，用人單位要及時向經辦機構進行審批，并且傷者在傷情穩定后，要及時轉院至工傷定點醫療機構繼續接受治療，否則發生的工傷醫療費用經辦機構不予報銷[1]。

四、工傷保險基金的支付

《條例》第四十四條規定了工傷保險基金的支付方式。①傷殘補助金、傷殘津貼等，由經辦機構直接發放給工傷職工；②工傷醫療費、康復性治療費等，由經辦機構按照服務協議規定和定點醫療機構進行結算。用人單位依法按時足額繳納工傷保險，工傷保險基金對工傷職工進行救濟是其法定義務。而實際用人單位發生工傷事故后，先由用人單位支付所有就醫費用，如果傷情嚴重的，要跨度3年～4年才能報銷。等工傷職工所有的醫療行為結束后，用人單位向經辦機構提請報銷。此時經辦機構對已發生的工傷職工醫療費用、診療、住院等進行審核。看是否符合服務協議和工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準的規定，對符合規定的費用及時撥付給用人單位，對于不符合工傷保險規定的費用不予撥付。本案中的10125.61元醫療費用就屬于不符合規定費用。受傷勞動者在危險和痛苦的情況下被動接受搶救和救治，絕大多數受傷勞動者對醫學知識和工傷定點醫療機構的情況知之甚少，處于弱勢和被動的地位，作為工傷定點醫療機構主動用藥，應該明確針對受傷勞動者的傷情，哪些藥品在工傷保險藥品目錄范圍內的，哪些不是，哪些藥品有同等效果。當然在搶救傷情嚴重的勞動者時，危急時刻即使存在超出工傷保險藥品目錄范圍的情況，用人單位都會理解并接受。對受傷勞動者惡意要求工傷定點醫療機構開高價藥，營養藥的，經辦機構不予報銷，這個表示支持、贊同。但從本案中的醫療費用明細清單中并沒有受傷勞動者的惡意現象，假如醫療費用由經辦機構和醫療機構直接結算，本案中的10125.61元醫療費，醫療機構會積極和經辦機構溝通協調，用或不用、怎么用。這樣工傷保險基金才能得到有效、合理的使用，用人單位按時足額繳納工傷保險費，發生工傷事故后，及時送至醫療機構，有效調動醫、保、患三者的積極性[2]。

本案中，工傷保險基金并沒有流失，經辦機構沒有對醫療機構的醫療行為進行有效監管，只是做事后的審批，經辦機構扮演了旁觀者的角色。服務協議的雙方主體是醫療機構和經辦機構，用人單位處于服務協議關系之外。只要用人單位正常繳納工傷保險費，工傷保險基金應當承擔第一順位的責任。經辦機構不應該讓本該由工傷定點醫療機構承擔的責任轉嫁給用人單位。與《工傷保險條例》的宗旨“均衡和減輕用人單位的負擔，分散用人單位的風險”相背離。

五、建議

1.經辦機構對簽訂服務協議的工傷定點醫療機構在用藥過程中進行適時有效的監管，認真履行自己的職責。在確定工傷定點醫療機構時，應聽取用人單位和職工的心聲，他們是醫療機構的服務對象，最直接的體驗者。

2.醫、保、患三方應嚴格執行《條例》規定，工傷定點醫療機構應自覺遵守、履行服務協議的規定，不要讓利益凌駕于信任和醫德之上。

3.用人單位應加強工作人員的業務能力，熟練掌握、運用《工傷保險條例》，對本案中的10125.61元醫療費用應按照《條例》第五十三條第四項之規定，依法提起行政訴訟，維護企業和職工的合法權益。

4.用人單位之所以敢怒不敢言，是因為經辦機構還負責用人單位工傷保險費的征繳、費率的調整。而用人單位是工傷保險制度中處于核心地位的主體，工傷保險工作的好壞，在很大程度上取決于用人單位的表現。

《工傷保險條例》自2004年1月1日施行以來，切實保障了因工作遭受事故傷害的勞動者獲得醫療救治和經濟補償，分散了用人單位的工傷風險。作為法規的執行者，既要保護用人單位的繳費積極性，合理分散用人單位的風險，也要切實維護工傷保險基金的收支秩序，保證工傷保險基金安全、完整和合理、有效利用，不要讓用人單位傷人、傷心、傷財。