新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療方案處方研究

陳 明，張小瓊，魏康康，常江夢，杜金行，廖江銓

(1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029)

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)不明原因肺炎病例。患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難，并伴有肺部影像學改變，嚴重時可導致多器官功能衰竭，甚至死亡[1]，對患者下呼吸道肺泡灌洗液進一步檢測發(fā)現(xiàn)該病病原體為一種新型冠狀病毒，世界衛(wèi)生組織為其命名新型冠狀病毒 (2019-nCoV，后國際病毒分類委員會將其命名為SARS-CoV-2)[2]。

截至2020年6月10日10時，全球新冠肺炎確診病例上升至7 145 539例，其中死亡病例達到408 025例[3]。截至2020年6月10日24時，我國現(xiàn)有確診病例62例(無重癥病例)，累計治愈出院病例78 361例，累計死亡病例4 634例，累計報告確診病例83 057例[4]。國外疫情未得到有效控制，在五大洲均廣泛流行。截至2020年6月10日，亞洲以印度、伊朗、土耳其疫情較為嚴峻，其中印度累計確診病例破27萬例，伊朗、土耳其累計確診病例均破17萬例，歐洲以俄羅斯、英國、意大利、西班牙、德國、法國較為嚴峻，累計確診病例均破15萬例，美洲以美國、巴西、秘魯、墨西哥較為嚴峻，美國累計確診病例接近200萬例，巴西累計確診病例接近75萬例，秘魯、墨西哥累計確診病例均破12萬例[3]。國家及各省份陸續(xù)出臺了診療方案，筆者將已公布的7版國家衛(wèi)健委及國家中醫(yī)藥管理局新冠肺炎診療方案中醫(yī)部分及廣東、湖南最新版中醫(yī)診療方案處方進行歸納、總結(jié)、分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 材料收集與處理

1.1 材料收集

檢索國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)等相關(guān)網(wǎng)站，獲取《新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)診療方案(試行第一～試行第七版)》[5-11]，截取中醫(yī)治療部分，檢索廣東省中醫(yī)藥管理局和湖南省中醫(yī)藥管理局官網(wǎng)，獲取《廣東省新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療方案(試行第二版)》[12]及《湖南省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥診療方案(試行第三版)》[13]，提取中醫(yī)處方。

1.2 數(shù)據(jù)錄入

仔細核對后發(fā)現(xiàn)國家診療方案中第四版與第五版、第六版與第七版中醫(yī)內(nèi)容基本一致，中醫(yī)處方無差異，且第一版國家診療方案中無中醫(yī)治療處方，故錄入第二、第三、第五、第七版國家診療方案及廣東第二版、湖南第三版中醫(yī)診療方案數(shù)據(jù)。將符合要求的中醫(yī)處方的版號、辨證分型、處方、用藥等分別錄入“Microsoft Excel 2010”，并與另一名參與人員核對，對存在差異的數(shù)據(jù)進行反饋校正。

1.3 數(shù)據(jù)整理

依照《中國藥典(2015版)》[14]對錄入中藥名規(guī)范化整理，如將“法半夏”規(guī)范為“半夏”，“黑順片”“黑附片”規(guī)范為“附子”，“生曬參”規(guī)范為“人參”等。

1.4 統(tǒng)計學處理

從錄入Excel表的數(shù)據(jù)中提取中藥項目，并對每一味中藥錄入固定的編號，將中藥和編號導入SPSS 22.0中，對其進行頻數(shù)統(tǒng)計并排序，將分析結(jié)果導出。

2 分析結(jié)果

分析第二、第三、第五、第七版國家診療方案及廣東第二版、湖南第三版中醫(yī)診療方案，總結(jié)出處方43個，其中：預防處方3個，治療處方33個(清肺排毒湯四期皆可用)，恢復期處方7個。

2.1 預防處方

第二版國家診療方案中醫(yī)部分和湖南第三版中醫(yī)診療方案給出了預防處方，處方共涉及20種中藥，總頻次為24次，其中以黃芪、防風、金銀花、甘草出現(xiàn)頻率較高，分別均出現(xiàn)2次，占8.3%。見表1。

表1 國家及廣東、湖南新冠肺炎中醫(yī)診療方案各期用藥 次數(shù)≥3次的藥物

2.2 治療處方

所有版本診療方案均給出了治療處方，鑒于第二版國家診療方案中基本方藥只有方劑名，為保證所有版本數(shù)據(jù)錄入的統(tǒng)一性，按方劑組成將中藥錄入。初期共涉及64種中藥，總頻次為167次，對其中頻次≥3次的中藥進行統(tǒng)計，杏仁、甘草均出現(xiàn)8次(4.8%)，草果、檳榔、連翹、黃芩、陳皮均出現(xiàn)6次(3.6%)，蒼術(shù)、桔梗、藿香均出現(xiàn)5次(3.0%)，麻黃、茯苓、半夏、赤芍均出現(xiàn)4次(2.4%)，牛蒡子、陳皮、生姜、石膏、澤瀉、豬苓、知母、金銀花、蘆根、薄荷、白豆蔻、薏苡仁、通草、荊芥、豆豉均出現(xiàn)3次(1.8%)。中期共涉及47種中藥，總頻次為82次，對其中頻次≥3次的中藥進行統(tǒng)計，麻黃出現(xiàn)7次(8.5%)，杏仁、石膏均出現(xiàn)5次(6.1%)，甘草出現(xiàn)4次(4.9%)，黃芩、葶藶子、檳榔、蒼術(shù)、藿香均出現(xiàn)3次(3.7%)。重癥期共涉及57種中藥，總頻次109次，對其中≥3次的中藥進行統(tǒng)計，石膏、甘草均出現(xiàn)7次(6.4%)，杏仁、赤芍均出現(xiàn)5次(4.6%)，麻黃出現(xiàn)4次(3.7%)，葶藶子、黃芩、藿香、知母、連翹、貝母均出現(xiàn)3次(2.8%)。危重癥期共涉及33種中藥，總頻次為41次，對其中頻次≥3次的中藥進行統(tǒng)計，人參、附子、山茱萸均出現(xiàn)3次(7.3%)。見表1。

2.3 恢復期處方

第五版、第七版國家診療方案中醫(yī)部分和廣東第二版、湖南第三版中醫(yī)診療方案給出了恢復期處方，處方共涉及34種中藥，總頻次為68次，對其中頻次≥3次的中藥進行統(tǒng)計，甘草出現(xiàn)6次(8.8%)，陳皮、茯苓、白術(shù)、沙參均出現(xiàn)4次(5.9%)，半夏、黨參、黃芪、砂仁、麥冬均出現(xiàn)3次(4.4%)。見表1。

3 處方分析與討論

3.1 按功效分析

上述藥物按功效分類，預防處方排在前四位的分別是補虛藥、解表藥、清熱藥、化濕藥，臨床治療初期排在前四位的分別是清熱藥、解表藥、化痰止咳平喘藥、化濕藥，臨床治療中期排在前四位的分別是化痰止咳平喘藥、清熱藥、解表藥、化濕藥，臨床治療重癥期排在前四位的分別是清熱藥、化痰止咳平喘藥、補虛藥、化濕藥/解表藥，臨床治療危重癥期排在前四位的分別是補虛藥、化痰止咳平喘藥/清熱藥、解表藥/利水滲濕藥、收澀藥/溫里藥，恢復期排在前四位的分別是補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥/化濕藥、理氣藥/化痰止咳平喘藥。見圖1。

圖1 新冠肺炎中醫(yī)各期治療處方按功效用藥頻率

3.2 按病程分析

3.2.1 預防處方 第二版國家診療方案方用黃芪、炒白術(shù)、防風、貫眾、銀花、陳皮、佩蘭。方中黃芪、白術(shù)合用益氣固表、健脾祛濕；貫眾、銀花清熱解毒；陳皮、佩蘭化濕理氣、醒脾發(fā)表，合方體現(xiàn)“益氣固表，化濕解毒”的中醫(yī)立法。兼顧扶正及祛邪。

湖南第三版公布了2個預防處方，方一選用黃芪、桂枝、白芍、蒼術(shù)、防風、葛根、干姜、甘草、大棗，方二選用金銀花、連翹、荊芥、薄荷、甘草、板藍根、桑白皮、蘆根。方一中黃芪、桂枝益氣固表、發(fā)汗解肌；白芍、蒼術(shù)養(yǎng)血斂陰、燥濕健脾；防風、葛根祛風解表、發(fā)汗解肌；干姜、甘草、大棗溫肺化飲、補脾益氣。方二中金銀花、連翹清熱解毒；荊芥、薄荷發(fā)汗解表，甘草、板藍根解毒利咽，桑白皮、蘆根瀉肺平喘。方一扶正適合體質(zhì)較虛之人，方二攻邪適合體質(zhì)較壯實之人。

3.2.2 治療期處方 第三版國家診療方案認為本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因為感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機特點為“濕、熱、毒、瘀”。臨床治療分為四型：①濕邪郁肺：治以化濕解毒，宣肺透邪，方選麻杏薏甘湯、升降散、達原飲；②邪熱壅肺：治以清熱解毒，宣肺透邪，方選麻杏石甘湯、銀翹散；③邪毒閉肺：治以宣肺解毒，通腑瀉熱，方選宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯；④內(nèi)閉外脫：治以開閉固脫，解毒救逆，方選四逆加人參湯、安宮牛黃丸、紫雪散。

第五版國家診療方案將臨床治療分為四型：①初期(寒濕郁肺)：方中蒼術(shù)、陳皮、厚樸燥濕健脾，理氣化痰，藿香、草果芳香化濁，發(fā)表和中，燥濕止嘔，麻黃、羌活發(fā)汗解表，燥濕祛寒，生姜、檳榔溫中和胃，合方體現(xiàn)解表化濕、宣肺和中之立法；②中期(疫毒閉肺)：方中杏仁化痰止咳，生石膏瀉熱生津，瓜蔞寬胸散結(jié)，生大黃瀉熱通便排毒，生麻黃發(fā)汗解表，炙麻黃止咳平喘，葶藶子瀉肺平喘，草果、檳榔、蒼術(shù)芳香燥濕，合方體現(xiàn)退熱解表，宣肺化痰之立法；③重癥期(內(nèi)閉外脫)：方中人參復脈固脫，大補元氣，黑順片回陽救逆，山茱萸收澀固脫，合方體現(xiàn)回陽救逆，復脈固脫之立法；④恢復期(肺脾氣虛)：方中半夏、陳皮燥濕化痰理氣，黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓補中益氣、健脾祛濕，藿香、砂仁芳香化濕、和胃養(yǎng)胃，甘草補益和中，合方體現(xiàn)健脾益胃，燥濕化痰之立法。

廣東第二版中醫(yī)診療方案認為本病屬于中醫(yī)學“疫病”的范疇。本病以肺為病變重心，涉及脾胃腎，病機特點為“熱、濕、瘀、毒、虛”。臨床治療分為四期六型：早期(濕熱郁肺)：治以清熱燥濕，開達膜原，辟穢化濁，濕重于熱主方達原飲，熱重于濕主方銀翹散合三仁湯；中期(疫毒閉肺)：治以宣肺開閉，泄熱平喘，方選麻杏石甘湯、千金葦莖湯合小陷胸湯；極期(肺閉喘脫)：治以益氣固脫，通瘀開閉，方選參附湯配合血必凈注射液；恢復期：氣陰兩傷，治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，方選王氏清暑益氣湯，肺脾兩虛，治以健脾補肺，益氣化濕，方選參苓白術(shù)散。

4 結(jié)語

綜上，中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎，既有共識也有差異，不同體現(xiàn)在病因、病機、病位、治則、處方用藥上，異中亦有同，病因的共識為感受疫戾之氣；病機的共同認識為“濕、熱、毒、瘀”，其他根據(jù)各省氣候等不同會有增改；病位的共同認識即是肺，后期隨著經(jīng)驗積累和專家商討又添加了脾胃及腎；治則上多以益氣解表、清熱化濕為主；用藥上在治療期使用最頻繁的有麻黃、杏仁、甘草、石膏，即清熱藥、解表藥、化痰止咳平喘藥使用的最多。新冠疫情期間確診病例破千例的省份診療方案雖有不同，但其主要參考的還是國家衛(wèi)健委及國家中醫(yī)藥管理局頒布的新冠肺炎診療方案。不同病程治法不同在各版本診療方案中都得到了體現(xiàn)。隨著中醫(yī)對新冠肺炎的認識不斷深入，中醫(yī)診療方案將更加完備。