腹部透灸法對腦卒中患者核心肌群的影響

潘順丹，阮傳亮，陳桂芬

(1.福建中醫藥大學 針灸學院，福建 福州 350108；2.福建中醫藥大學 附屬泉州市中醫院 康復科，福建 泉州 362000)

姿勢不穩和異常步態是腦卒中后常見運動障礙表現，嚴重降低腦卒中患者的生活質量。灸法是中醫特色外治法，可疏經通絡、溫通氣血，現代研究發現灸法提高交感神經興奮性，改善腦血液循環，幫助實現中樞神經功能的重塑[1]。《醫宗金鑒刺灸心法要訣》[2]中提出：“凡灸諸病，必火足氣到，始能求愈。”灸法療效的關鍵在于灸量和灸時要足。透灸法是高希言教授基于重灸理論基礎，結合臨床實踐總結出的特色灸法，既要求灸量充足，又要求灸治時間長，溫熱力可以透達機體深部，灸感循經感傳，可提高治療效果[3]。腹部為諸多經脈循經之處，又內含諸多臟器，且為核心肌群所在處，對腹部采用透灸法可進一步擴大施灸面積，增加感覺輸入，加速偏癱部位的重塑，恢復中樞對姿勢、運動的調節。本研究采用腹部透灸法對腦卒中患者的核心肌群進行治療，通過表面肌電圖和相關量表觀察和評價其療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2019年12月于泉州市中醫院腦病科和針灸康復科住院或門診就診的58例腦卒中患者，診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]和《中國腦出血診治指南2019》[5]中關于腦梗死及腦出血的診斷標準。兩組患者的性別、年齡、病因和病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 納入標準

①首次發病，符合診斷標準；②MRI或CT診斷為幕上卒中者；③年齡30～65歲；④病程2周至6個月；⑤Berg評分≤40；⑥Holden步行功能分級≥2級；⑦患者神志清楚，一般狀況良好，依從性和配合性良好；⑧自愿接受本研究治療并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①病情不穩定者；②有嚴重認知功能障礙、癡呆及精神病史者；③既往有艾灸治療過敏反應者；④并發心、腦、腎等嚴重臟器疾病者；⑤艾灸部位皮膚損傷、破潰，或有出血傾向、傳染性疾病者。

1.4 脫落標準

①無法堅持艾灸治療者；②療程不足，半路退出者；③治療過程中出現病情加重惡化或新發其他疾病者；④研究進程中發生不良反應(如燙傷感染)者。

1.5 治療方法

對照組患者予以內科常規基礎治療，常規針刺及康復功能訓練，具體如下：①內科常規基礎治療；②常規針刺療法。器械：治療床，75%酒精棉球，棉簽，針灸針(一次性無菌針灸針，100支/盒，規格0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm(馬鞍山邦德醫療器械有限公司)。取穴：患者取仰臥位，參照“十三五”規劃教材《針灸學》[6]中風病的穴位處方，取患側上肢合谷、手三里、曲池、肩髃穴，下肢取解溪、太沖、三陰交、足三里、風市、陽陵泉、陰陵泉穴。操作：上述穴位常規消毒后，進行毫針針刺，解溪直刺約25 mm，其余諸穴直刺約40 mm，得氣后行平補平瀉手法，留針30 min，每日1次，每周5次，療程4周。所有針灸治療由同一位有經驗的針灸醫師操作。③康復功能訓練：由同一組康復治療師進行訓練，治療師參照《中國腦卒中康復治療指南》[7]，根據患者病情制定個體化的功能訓練，每次30 min，每日1次，每周5次，療程4周。訓練內容包括良肢位擺放、關節活動度、肌力、坐站平衡、步行與步態矯正、重心轉移、日常生活能力等。

透灸組患者在對照組治療基礎上加用腹部透灸治療，具體方法如下：①器械：艾柱(仲井源聚能艾艾絨柱，108個/盒，規格(18±2)×(28±2) mm)；艾灸箱(景安堂橡木腹部灸，直徑30 cm、高10 cm)，毛巾。②艾灸部位：以神闕穴為中心放置。③透灸法操作：靜息狀態下，患者采取仰臥位，充分暴露腹部，將9個艾柱點燃后均勻放入艾灸箱中，將灸箱平穩地置于腹部，用濾布將箱體四周及灸箱頂部覆蓋。灸至患者施術部位的皮膚潮紅、均勻汗出為宜，連續灸50 min左右。④不良反應處理：出現暈灸者立即停灸，靜臥休息，飲溫開水；若不慎燙傷起皰，皰小者，可涂抹燙傷膏，使其自行吸收；皰大者，消毒后可用無菌5 mL注射器抽出皰液；破潰感染者，應及時使用消炎藥。

1.6 觀察指標

1.6.1 表面肌電圖檢測 采用060525001Myotrac3型表面肌電圖(加拿大THOUCHT公司生產)，采集患者治療前和治療4周后雙側腹橫肌(TrA)、多裂肌(MF)均方根值(RMS)的變化作為觀察指標。檢測前準備：選取專用的砂片對電極所貼位置皮膚表面進行打磨，再用醫用酒精棉球擦拭皮膚，去除角質層，將表面電極貼置其上，保護電極避免發生移動。電極片放置：參考《表面肌電圖診斷技術臨床應用》[8]，將A、B、C、D通道的電極片分別貼放于雙側腹橫肌(髂前上棘內側1 cm：左A，右B)和雙側多裂肌(L5-S1棘突旁開2 cm：左C，右D)。每個電極軸同肌束的方向平行。③檢測動作：動作A從坐到站，動作B健側邁步，動作C患側邁步。每個動作測量3次，每個動作休息2 min，計算其均值作為最終數據參與分析。

1.6.2 腦卒中患者姿勢控制量表(PASS) 于在治療前、治療2周后、治療4周后分別進行評定。

1.6.3 下肢Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA) 于治療前、治療2周后、治療4周后分別進行評定。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 從坐到站腹橫肌、多裂肌RMS值比較

組內比較：經治療后，透灸組患者雙側RMS值均較治療前升高(患側P<0.01，健側P<0.05)，對照組患者雙側RMS值亦較治療前上升(均P<0.05)。

組間比較：透灸組與對照組治療前患側、健側RMS值比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性；治療后，透灸組患側RMS值高于對照組(P<0.05)，健側RMS值與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

健患側比較：治療前兩組患者健側RMS值均高于患側(均P<0.05)，治療后透灸組雙側RMS值比較差異無統計學意義(P>0.05)，且對照組健側RMS值高于患側(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后從坐到站腹橫肌、 多裂肌RMS值比較

2.2 健側邁步腹橫肌、多裂肌RMS值比較

組內比較：經治療，透灸組雙側RMS值均較治療前升高(患側P<0.01，健側P<0.05)，對照組雙側RMS值亦較治療前上升(均P<0.05)。

組間比較：透灸組與對照組治療前患側、健側RMS值比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性；治療后，透灸組患側RMS值高于對照組(P<0.05)，健側RMS值與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

健患側比較：治療前兩組患者健側RMS值均高于患側(均P<0.05)，治療后兩組雙側RMS值比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后健側邁步腹橫肌、 多裂肌RMS值比較

2.3 患側邁步腹橫肌、多裂肌RMS值比較

組內比較：透灸組雙側RMS值均較治療前升高(患側P<0.01，健側P<0.05)，對照組雙側RMS值亦較治療前上升(均P<0.05)。

組間比較：透灸組與對照組治療前患側、健側RMS值比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性；治療后，透灸組患側RMS值高于對照組(P<0.05)，健側RMS值與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

健患側比較：治療前兩組健側RMS值均明顯高于患側(均P<0.01)，治療后透灸組健側RMS值高于患側(P<0.05)，而對照組健側RMS值明顯高于患側(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組患者患治療前后側邁步腹橫肌、 多裂肌RMS值比較

2.4 腦卒中姿勢評定量表(PASS)、下肢Fugl-Meyer量表(FMA)評分比較

治療前兩組患者PASS、下肢FMA評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。治療2周后，兩組患者各項指標組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；治療4周后，透灸組患者各量表評分均高于對照組(P<0.01)。與治療前相比，兩組患者治療4周后PASS、下肢FMA評分均有所改善(均P<0.01)。詳見表5、表6。

表5 兩組患者治療前后PASS評分比較

表6 兩組患者治療前后FMA評分比較

3 討論

腦卒中后常遺留有不同程度的運動功能障礙，早期改善腦卒中患者的姿勢控制和下肢運動功能對疾病的康復非常重要。研究表明，腦卒中患者的肌肉運動單位數量在卒中后一年內持續減少[9]，偏癱側肌肉中呈現運動單位募集閾值和募集范圍壓縮的狀態[10]，快肌纖維大量丟失和慢肌纖維萎縮會降低肌肉收縮速度，使肌肉無力和運動緩慢[11]。腦卒中還會導致預期姿勢調整機制受損，以核心肌群為主的姿勢肌無法在干擾到來之前預先被激活，即使面對微小的干擾也難以保持穩定性[12]。這些損傷直接導致卒中患者的核心肌群無力、力量產生緩慢、運動不協調及身體穩定性下降。

核心肌群是人體功能運動鏈的核心，維持脊柱和骨盆的穩定，建立良好的機體穩定性可更好地控制末端，調整體重轉移，向四肢傳遞力量[13]。腹橫肌和多裂肌直接附著于脊柱，被認為是核心穩定中最核心的部分，是穩定的基礎，是康復方案的重點[14]。核心控制通過以橋網狀脊髓束為主體的大腦皮質進行姿勢控制[15]。因此，增強核心控制是腦卒中偏癱患者運動功能和姿勢控制功能康復的關鍵。

表面肌電圖、姿勢控制評定量表和下肢Fugl-Meyer運動功能評定量表是目前臨床廣泛使用的量化軀干核心肌群受累的工具。表面肌電圖是從皮膚表面記錄到的神經肌肉系統的一維時間序列信號，其能準確地反映出肌肉的活動狀態和肌肉功能[16]。表面肌電圖的指標分為時域指標和頻域指標，均方根值(RMS)是常見的時域指標，其與運動單元的募集量和興奮節律的協同化程度有關，可反映出肌肉活動時運動單元的活動量以及每個運動單元的放電程度，通常在肌肉受損時減小。作為專門為卒中患者設計的姿勢控制的臨床測量工具，PASS評估維持既定姿勢的能力和位置變化的平衡能力幾乎適用于所有的腦卒中患者，可為臨床醫師提供姿勢表現的寶貴信息[17]。FMA可以對下肢功能水平進行分類，以幫助臨床醫師設計最佳治療方案[18]。

本研究發現：①治療后由坐到站時，兩組患者雙側RMS值均較前升高。與對照組相比，透灸組患側肌電值增加明顯，而健側增加不明顯，治療后透灸組雙側RMS值差異不明顯，而對照組健側RMS值高于患側。證明透灸組通過腹部透灸刺激，提高核心肌群的募集、興奮能力以及肌肉收縮效能。隨著患側腹橫肌和多裂肌的增強，可在運動開始之前，通過有序激活姿勢肌，調整身體重心，以最大程度地減少重心在支撐平面上的位移，降低對身體的干擾，保持姿勢穩定[19]。此外，核心穩定的提高使得患者軀干和雙側下肢對稱性活動的協調性增強，偏癱病人的重心趨于平衡，健側代償問題逐漸改善，坐站轉移動作更容易完成。②治療后健側邁步時，兩組患者雙側RMS值均較治療前升高，透灸組患側RMS值高于健側，而對照組患側RMS值低于健側，說明治療后透灸組患者在健側邁步時，重心可以逐漸轉移至患側，患側支撐比重增加，體重分布趨于對稱。而對照組重心較前有所改變，但仍未充分轉移到患側，健側代償問題仍然存在。③治療后患側邁步時，兩組雙側RMS值均較治療前升高。透灸組健側RMS值高于患側，而對照組健側RMS值仍明顯高于患側，說明治療后透灸組患者重心轉移能力較前改善，軀干偏移程度減輕，健側負重相對減少，而對照組改善不明顯，患側邁步時仍主要偏向健側。④兩組患者治療4周后PASS和下肢FMA評分均有所改善，且治療4周后，透灸組量表評分均明顯高于對照組。原因可能是核心肌群受雙側中樞神經調節[20]，艾灸刺激腹部雙側，使患側的感知覺增強，增加感覺信息的輸入與興奮的傳導，加快神經功能的重塑，恢復其前饋機制，在機體運動之前，軀干快速做出相應調節，維持姿勢穩定，核心區域向下肢及其他肌群的輸出效能增強，進而提高偏癱患者的平衡、運動功能。

綜上所述，腹部透灸法通過增加核心區域的感覺輸入而促進運動單位的募集、提高興奮能力以及肌肉收縮效能，強化卒中患者的腹橫肌和多裂肌，核心穩定性的提高進一步促使患者預期姿勢調整機制恢復，軀干和雙側下肢對稱性活動的協調性增強，使偏癱病人的體重對稱分布，逐漸改善健側代償問題。通過表面肌電圖觀察兩組患者的腹橫肌和多裂肌的均方根值，以及相關量表評估姿勢控制及下肢運動功能的變化，證實了采用腹部透灸法作為常規輔助治療可有效提高腦卒中患者的姿勢控制和下肢運動功能。