論醫院病歷檔案管理現狀及改革對策

文/南平市第一醫院病案室 鄢鮮花

醫院病歷檔案是記錄病人診斷、治療以及護理等一系列重要信息的載體，是患者了解個人病情的重要信息來源，對醫生來說，則是積累醫療經驗、開展醫療研究的關鍵性材料。因此，醫院在不斷發展的過程中，除了要提高醫療技術水平，同樣也需要加強醫療檔案管理的能力。本文以醫院病歷檔案為主體，分析目前醫院病歷檔案管理中存在的問題和在醫院發展中的重要性，并提出改革醫院檔案管理的策略。

一、醫院病歷檔案管理現狀

（一）缺乏綜合素質較高的管理人員。醫院病歷檔案的管理從整體上來看，缺少綜合素質較強的專業人員來支持，從事這部分工作的人員大多是從其他崗位調轉過來的，有的是醫務人員，有的則是工勤人員，因此整體的管理隊伍素質并不高。一方面，沒有專業的病歷檔案管理理論知識和實際的工作經驗；另一方面，未參加病歷檔案管理相關的培訓，基礎知識薄弱，對于病歷檔案的規范性操作和方法了解較少，從而影響了病歷檔案管理的實際效果。

（二）醫院病歷檔案信息化建設落后。在互聯網時代，各行各業在管理上逐步向信息化轉變，醫院病歷檔案管理作為醫院整體管理的一部分，同樣也需要遵循與時俱進的理念。目前，很多醫院購置了病歷檔案管理硬件設備，但是在軟件的創建上并不理想，很多軟件較為落后，存在嚴重的安全風險。在大數據應用愈加廣泛的今天，系統軟件更新換代非常快，因此為了使醫院檔案管理能夠跟上時代發展的潮流，并且保證各項病歷數據的安全性，要加強病歷檔案的信息化建設，應用強有力的科學技術提高數據防御水平。

（三）領導層對病歷檔案管理缺乏充分的認識。病歷檔案的管理在部分領導層中認識并不到位。一些領導者更加注重醫院業務的發展、醫療技術水平的提升等要素，卻對病歷檔案管理有所忽視，因此很多病歷檔案沒有專用場地來管理，資料隨意堆積。信息化時代，醫院病歷檔案基本實現了電子檔案和紙質檔案相結合的管理方式。按照規范性的管理要求，病歷檔案需要保管大約15年，特殊的病歷檔案管理時限更長，病歷檔案的保管需要有專人和適宜的場所來實現。但是因為部分領導者缺乏必要的重視，病歷檔案管理室的建設投入資金很少，設備不達標，因此符合標準要求的病歷檔案管理人員和場所都有所欠缺，在這種環境下，病歷檔案很容易丟失或者是霉變。

（四）病歷檔案管理缺乏規范性。病歷檔案的規范性體現在多個方面，包括管理過程的規范性、原件生成的規范性，規范性的病歷檔案對于今后醫院各項研究以及病人病情的查閱具有極大的幫助，這也同樣是病歷檔案管理的基礎性要求。但是在實際病歷檔案的管理中，方方面面都存在管理不規范的行為。首先，檔案原始資料階段，部分醫護人員書寫潦草，內容非常簡單，對于病情的診斷不到位，特別是一些危急病人的診斷書，出現漏填等現象，導致實際的病患信息無法高質量地在病歷檔案中被統計，同時也增加了病歷管理工作的難度。其次，在診斷依據的填寫上，部分醫護人員缺乏科學的依據，診斷的先后順序以及輕重緩急往往沒有確切的說明，尤其一些病歷對臨床醫師的處理意見和查房情況并沒有做出正確的標注。最后，從醫院病歷檔案管理的本身來說，很多醫院都建立了檔案管理體系，但是病歷檔案卻有缺失的現象，從而導致這部分管理存在獨立性，無法發揮強有力的作用。在這種情況下，針對病歷檔案的管理，醫院沒有統一的管理標準，所以在管理內容、方法等要素上各個醫院存在差異性，實際操作過程中沒有規范性的條例，影響了病歷檔案的應用效果。

二、醫院病歷檔案管理的重要性

病歷檔案包含非常多有價值的信息，通過文字、圖片、表格等多個元素的結合，記載了患者疾病產生狀態、診斷情況、檢查結果以及治療過程、護理狀況等多種信息。不僅能夠讓患者對自己的病情有明確的認識，還可以幫助醫生不斷積累經驗，鉆研相關疾病。因此在醫院管理中，醫院病歷檔案的管理是至關重要的一個環節，我國針對醫院醫療病歷檔案頒布了相關的法律，進一步增加了人們對病歷檔案的重視程度。對于醫院來說，病歷檔案能夠持續追蹤調查患者的病情，并且可以健全醫院內部的管理工作，因此需要進一步加強病歷檔案的管理。

三、改革醫院病歷檔案管理的對策

（一）提高人員素質，提高病歷檔案管理水平。檔案管理人員的操作能力直接影響病歷檔案的使用效果，因此在改革的過程中，需要增強管理人員的綜合素質，構建專業化的人才隊伍。這需要醫院針對病歷檔案管理工作人員展開階段性的培訓和考核，推動檔案管理人員在思想和方法上轉變，并不斷積累經驗，提高病歷檔案管理的水平。首先，在檔案管理隊伍的組建上，要引進專業的人才，他們具備一定的管理能力，并掌握相關政策和法律，利用自身已有的技術為病歷檔案的管理注入新的血液。其次，醫院要組織系統性的訓練活動，周期性地訓練病歷檔案管理人員對信息技術的操作水平，并由專家傳授豐富和專業的知識。最后，醫院需要分配有關人員參加病歷檔案的繼續教育，不斷學習先進的管理知識，通過多樣化的知識學習來轉變觀念，開拓思維，為今后醫院的病歷檔案管理創建科學、完善的管理模式，提高醫院的競爭能力。

（二）進一步規范病歷檔案管理。病歷檔案是重要的信息查詢平臺，為保證管理工作順利開展以及今后病歷信息有充分的利用價值，需要進一步規范病歷檔案的管理。以檔案目前的實際管理情況為主創建科學的管理系統，合理配置人力、物力等要素。并且加強宣傳，不管是病歷生成者，還是病歷收集、整理人員，都需要主動認識到病歷檔案的重要性，相互配合來提高病歷檔案管理的質量。首先，創建獨立的病歷檔案團隊，全面檢查病歷，按照當前的病歷檔案管理情況制定統一且可實施的評價標準，確保各項管理工作有具體的條例可供參考。如果在管理的過程中，某項操作存在不規范的行為需要及時做出調整，并且應用可行性標準處理。其次，病歷檔案包括了整理、分類以及裝訂等一系列流程，為了保證各項工作在規范性的標準內操作，要制定獎懲措施，提升工作人員的責任意識。最后病歷檔案的各項管理還需要確保能夠符合國家的法律法規，因此，要建立檔案編目和供應小組，實施規范性的編碼和統計等工作，同時要審查檔案裝訂的標準性、規范性等內容，以防止違規性的操作給醫院帶來不必要的損失。

（三）強化病歷檔案管理信息化建設。信息技術已經被充分利用在各個行業，提高了行業管理的效率，并有效節省了成本，因此在醫院病歷檔案的管理中要加強對信息化的建設。一方面，對現有的管理設備進行更新換代，在硬件和軟件上充分滿足病歷檔案管理的基礎物質要求；另一方面，要提高資金投入力度，大力引進先進的信息技術，提高管理工作的效率和效果。隨著醫療水平的提高，醫院的業務逐步增多，病歷檔案的內容也相應變得繁雜，所以需要利用先進的信息技術加快數字化信息處理的速度。另外，還要強化病歷檔案的保護，促使各項數據安全運行。

（四）優化檔案管理體系，使檔案管理制度趨于完善。對于醫院病歷檔案管理來說，完整且規范的管理體系是極為重要的保障，因而要從各個方面對其進行優化。其中病歷檔案管理制度是不可缺失的一部分，是各項針對病歷檔案管理工作行為的標準依據，可以對病歷檔案管理人員進行有效監督，以加強自身的檔案管理水平，因此完善制度是醫院病歷檔案管理工作向規范化、秩序化方向發展的關鍵。醫院需以本單位病歷檔案管理的實際狀況為基礎，結合《醫院衛生檔案管理辦法》和《檔案法》等行業內重要的法律法規，制定行之有效且科學的病例檔案管理制度，以此為醫院病歷檔案管理工作提供穩定、可靠的保障。但在管理制度實施的過程中，醫院要輔以相關的機制，對制度進行完善。比如獎懲機制的融合，如若檔案管理人員對借閱的檔案存在忽視行為，沒有及時進行返還，那么需要做出對應的懲罰，以加強管理人員的責任意識，提升重視力度。另外，醫院中的病歷檔案要進行統一化的管理和考核，以確保在考核評價方面能夠和醫療業務同步發展。醫院發展狀況不斷變動，對于病歷檔案的要求會逐步提升，而病歷檔案的實際價值也會有所延伸，那么所制訂的病歷檔案管理制度需要及時更新，與實際相符，使各環節管理工作達到統一、協調的效果。

四、結語

病歷檔案是醫院發展過程中至關重要的構成部分，記錄了患者診療的整個流程，是醫護人員積累醫療經驗的重要信息來源，因此病歷檔案的管理不可缺失。目前，醫院病歷檔案的管理還存在人員綜合素質不達標、病歷檔案管理信息化建設程度薄弱、管理不規范等多方面的問題。要改革醫院病歷檔案的管理，需要進一步規范管理模式，創建獨立的病歷檔案團隊，構建獎懲機制，嚴格遵循相關法律法規實施管理，并且加強病歷檔案管理人員的培訓力度，提高病歷檔案管理人員的綜合素質。另外，借助先進的信息技術，強化病歷檔案信息化建設，從而有效提高醫院病歷檔案的管理水平。