公立醫院績效考核形勢下的病案首頁質控管理

文/范義東

2019年，為全面推進三級公立醫院績效考核工作，確保績效考核數據真實有效，國務院及國家衛健委先后下發了《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》。通過新版HQMS接口全面采集醫院病案首頁所有指標[1]。

病案首頁和電子病歷分級評價被納入三級公立醫院績效考核后，電子病案錄入準確性將直接與醫院績效掛鉤。病案首頁是患者診療信息核心部分，其錄入內容質量涉及科室工作指標和各項醫療數據的準確性，影響到管理質量。因此，只有準確錄入病案首頁內容，才能保證信息資料的客觀、準確、完整。

一、病案首頁數據指標情況

26個國家監測指標中，從病案首頁數據中提取的指標共7項，占比約30%。其中，對出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例要求逐步提高，對手術患者并發癥發生率、類切口手術部位感染率要求逐步降低。

二、病案首頁填寫存在的問題

（一）病案首頁填寫缺項、漏項

此次上傳2016年至2018年中共14萬例患者的病案首頁。根據要求“必填項”，發現首頁缺項、漏項近萬項。其中，發生漏項和缺項最多的是病人基本信息身份證號碼有誤或不規范，以及輸血、藥物過敏史填寫空缺，以上三項占所有缺項及漏填的35%。其次為病理診斷、轉診、損傷、中毒的外部原因，上述四項占所有漏項、缺項的30%。

（二）主要診斷和手術操作選擇不正確

主要診斷與其他診斷順序混亂。主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷[2]。主要診斷是病案首頁填寫的重點，主要診斷不完整、疾病部位不確切、病因不清及表達籠統是普遍存在的現象。手術和操作部分中操作項目填寫不規范，尤其是有創操作未按實際進行填寫。

（三）系統未做邏輯控制，導致數據前后不一致

此次對上報的病案首頁數據進行嚴格的數據篩查和邏輯校驗，數據類型、長度、精度、取值范圍、字段名稱等要求與接口標準兼容。比如年齡、出生年月、身份證號碼。其中，數據不一致問題包括主要手術操作日期不在出院日期和入院日期之間，以及手術時間、麻醉時間、抗菌藥物的使用時間與實際時間不符等。

三、原因分析

（一）缺項、漏項的原因

1.醫務人員工作強度大，在病案填寫上精力投入少；2.醫務人員對病案首頁的規范填寫以及填寫內容不夠熟悉；3.醫療行政主管部門、醫院醫療病案管理部門缺乏對于病案書寫的培訓制度和獎懲措施。

（二）主要診斷和手術操作選擇不正確的原因

1.臨床醫師對于國際疾病分類（ICD-10）編碼中診斷的名稱和主要診斷選擇原則等方面知識掌握不夠，缺乏對疾病診斷全面了解。2.臨床醫師、護士和病案管理人員的溝通不夠，造成書寫不規范，未及時更正不規范的診斷和手術操作。3.醫院及病案管理部門對一線工作人員在疾病編碼及主要診斷的培訓力度不夠。4.醫院電子化辦公水平較低，醫院信息系統及病案信息管理系統建設不完善。

四、改進措施

（一）加強思想認識，提高責任意識

病案首頁是整份病案信息核心，是體現臨床醫師自身的診療水平和業務素質。因此，要提高各級醫師貴病案首頁書寫的重視程度，確保思想上得到統一認識。

（二）掌握新規范，落實統一標準

1.規范填寫病案首頁，提高病案首頁質量。按照國家統一規定規范填寫病案首頁，加強臨床數據標準化、規范化管理。加強病案首頁質量控制和上傳病案首頁數據質量管理。全面落實新版病案首頁，并按照新的要求做出調整[3]。例如：調整“出院診斷”“婚姻”等5項，同時對“入院時情況”等15項予以刪除，增加“新生兒出生體重”等20項內容。同時，在新的《病歷書寫基本規范》中，對必須完整、規范、準確填寫住院病案首頁內容提出了具體要求，體現出病案首頁的重要性。

2.統一編碼和術語集。根據國家推行全國統一疾病分類編碼、手術操作編碼和醫學名詞術語集，完成電子病歷的編碼和術語轉換工作，并梳理病案首頁項目字典內容。將醫院的疾病診斷編碼與國家臨床版2.0疾病診斷編碼（ICD-10）、手術操作編碼與國家臨床版2.0手術操作編碼（ICD-9-CM3）、腫瘤形態學編碼與國家臨床版2.0腫瘤形態學編碼（M碼）分別進行相應映射后再上傳，確保轉碼一致性、正確性，實現編碼統一。

3.使用統一上傳接口標準。醫院按照三級公立醫院首頁數據采集質量與接口標準要求，準確上傳住院病案首頁數據至國家醫院質量監測系統（HQMS，http://www.hqms.org.cn）首頁信息采集平臺，確保住院病案首頁信息上傳無誤。

（三）加強培訓，提高填寫質量

病案首頁的質量控制需要多個部門及質控部門共同努力。加強病案首頁知識培訓，醫務科和質控科應定期組織臨床醫師進行《病歷首頁書寫基本規范》的培訓學習。如：出院診斷、入院病情、手術及操作、離院方式等重復講解，使臨床醫師高度重視病案首頁的書寫質量。同時，編碼人員也要加強與臨床醫師的溝通，從而提升醫師診斷質量水平。

（四）制定標準，納入績效考核

醫院制定病案首頁評分標準，并將其納入績效考核。每月將病案首頁填寫項目以積分的形式進行統計，根據考核細則，計算出扣分情況，并將考核情況反饋給臨床科室，具體落實到責任人。同時，醫院病案質量管理部門要加強對病案的審查及監督，發現問題及時處理整改，出臺合理獎懲制度，調動臨床人員工作積極性。行政管理部門要制定合理行為規范，做到環節質控和終末質控，最終形成合理、有效的病案管理體系。

（五）改造系統，提升信息化

隨著醫院信息化建設的發展，以電子病歷為核心的醫院信息化建設已能夠滿足臨床“無紙化”辦公。醫院要從軟件層面結合電子病歷分級水平評價標準及首頁數據質量控制指標，進行醫院電子病歷系統的相關改造，實現院內數據共享、標準統一、規范，全面提升病案首頁數據質量。例如：對病案首頁必填項目及需要規范填寫的內容進行特殊設定，醫師只有在完成所應填寫項目后才能完成提交工作；對未能按要求完成填寫或者未及時完成填寫的內容設置警示標志等。

五、結語

三級公立醫院績效考核是國務院進一步深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設的一項重大舉措，全面準確填報病案首頁數據是其中重要工作之一。為提高病案首頁數據質量，通過強化質量意識、改變病案的質控方式、加強病案管理等，充分利用信息技術手段，建立住院病案首頁數據采集質量控制體系，提高數據采集及上報效率，使病案首頁填寫更加規范、準確。