內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療賁門(mén)部早癌及癌前病變的效果探究

閆坤鋒

泰興市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇泰興 225400

賁門(mén)是人體消化道的重要組成部分之一，主要功能為連接食道與胃部，為人體胃部的上段入口[1]。由于賁門(mén)具有防止胃酸及食物返流的作用，但當(dāng)人體胃酸返流出現(xiàn)較為頻繁時(shí)則可導(dǎo)致賁門(mén)產(chǎn)生病變，即為賁門(mén)部早癌及癌前病變[2]。目前臨床常采用手術(shù)治療此疾病，其中以腹腔鏡切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)較為常見(jiàn)，但不同的手術(shù)方式其治療效果存在一定的差異性[3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是一種新型的治療消化道病變的微創(chuàng)方式，其不僅可將病灶進(jìn)行完成的切除，且可較為精準(zhǔn)的獲取病理診斷與分期情況，同時(shí)利于術(shù)后的隨訪，鑒于此，該研究進(jìn)一步探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在2018年6月—2019年6月該院收治的30例賁門(mén)部早癌及癌前病變患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的60例賁門(mén)部早癌及癌前病變患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組30例。對(duì)照組男17例、女13 例；年齡 36～58 歲，平均（43.71±5.46）歲；病程 0.5～1.5年，平均（1.02±0.06）年；病灶位置于胃食管結(jié)合部上下1.9 cm 內(nèi)，平均（0.81±0.17）cm。 觀察組男 18 例、女 12例；年齡 38～59 歲，平均（43.68±5.49）歲；病程 0.5～2 年，平均（1.05±0.04）年；病灶位置于胃食管結(jié)合部上下2.1 cm內(nèi)，平均（0.83±0.15）cm。比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)超聲胃鏡及病理學(xué)檢查確診為賁門(mén)部早癌及癌前病變；②病灶范圍局限于黏膜層；③患者及其家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺等臟器功能障礙；②凝血功能障礙患者；③入組前1個(gè)月曾服用抗凝類(lèi)藥物；④其他器官惡性腫瘤患者；⑤合并精神類(lèi)疾病；⑥手術(shù)禁忌證；⑦中途退出該研究或未完成隨訪統(tǒng)計(jì)；⑧治療依從性不高。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療及術(shù)前準(zhǔn)備 兩組入院后均予以賁門(mén)部早癌及癌前病變常規(guī)治療，包括體液補(bǔ)充、抗生素抗感染以及維持電解質(zhì)平衡等。囑咐患者術(shù)前8 h禁飲禁食，術(shù)前6 h予以患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020031；規(guī)格：60 g/包）60g溶于1 000 mL溫開(kāi)水中口服。

1.3.2 腹腔鏡下切除術(shù) 予以對(duì)照組腹腔鏡下切除術(shù)治療，具體內(nèi)容如下：指導(dǎo)患者取仰臥位，予以全身靜脈麻醉以及消毒鋪巾處理，麻醉生效后取臍部下緣1 cm處作切口建立氣腹，術(shù)中維持氣腹壓12～14 kPa，經(jīng)穿刺口置入腹腔鏡，于腹腔鏡下觀察胃的賁門(mén)部，依據(jù)病灶大小行直接切除或分步切除，病灶完全切除后注入生理鹽水沖洗腹腔，止血徹底后取出腹腔鏡并縫合穿刺口。

1.3.3 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 予以觀察組內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，具體步驟如下：術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡判斷病灶浸潤(rùn)情況，采用盧戈氏液噴染病灶表面以確認(rèn)病變范圍；指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，予以患者全身靜脈麻醉及氣管插管處理，并行常規(guī)消毒鋪巾處理，麻醉生效后取氬氣刀于患者病變區(qū)域作標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔2 mm，采用生理鹽水與亞甲藍(lán)混合液注入賁門(mén)黏膜下方，促使黏膜層與肌層分離，使病灶區(qū)域突出；采用鉤刀沿病灶側(cè)邊緣切開(kāi)黏膜，而后被切開(kāi)部分因重力作用自然下垂，翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡繼續(xù)切除直至切除干凈；病灶充分切開(kāi)后采用HOOK刀沿黏膜下層將病變組織剝離，剝離過(guò)程中需于黏膜下方多次注射且術(shù)中應(yīng)及時(shí)采用電凝止血，必要時(shí)還需使用熱活檢鉗；完整切除病變后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行預(yù)防止血處理，對(duì)于小血管出血應(yīng)采用氬離子血漿凝固治療，對(duì)于術(shù)中剝離較深且上下肌層已徹底分離出現(xiàn)裂孔，則需采用止血夾行閉合處理；術(shù)后將取出黏膜置入4%甲醛液中行常規(guī)病理學(xué)檢查，并判斷病理性質(zhì)以及病變組織外緣以及基底部有無(wú)出現(xiàn)其他并發(fā)癥；術(shù)后1～3 d若患者無(wú)腹痛或出血現(xiàn)象，則可予以少量流質(zhì)飲食，術(shù)后4～14 d恢復(fù)情況良好則恢復(fù)正常飲食，應(yīng)避免辛辣刺激性食物；對(duì)于術(shù)中出血嚴(yán)重以及穿孔采用止血夾閉合，患者術(shù)后應(yīng)放置胃管以及胃腸減壓3 d；且對(duì)于術(shù)后遲發(fā)性出血患者應(yīng)適時(shí)予以再次內(nèi)鏡檢查并根據(jù)實(shí)際情況予以對(duì)應(yīng)止血措施。術(shù)后隨訪跟蹤6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并對(duì)比兩組手術(shù)治療情況、病灶切除情況與術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量及疼痛程度以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)治療情況包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間；②病灶切除情況分為整塊切除、完全切除以及治愈性切除，其中整塊切除：術(shù)中一次性切除整塊病灶獲得完整標(biāo)本；完全切除：整塊切除病灶的標(biāo)本水平與垂直邊緣均為陰性；治愈性切除：整塊切除病灶的整塊切除病灶的標(biāo)本水平與垂直邊緣均為陰性，且無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。③生活質(zhì)量采用腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）[4]評(píng)估，其滿分為 60 分，其中 51～60 分表示生活質(zhì)量良好，41～50分表示生活質(zhì)量較好，31～40分表示生活質(zhì)量一般，21～30分表示生活質(zhì)量較差，＜20分表示生活質(zhì)量極差；疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)定，滿分10分，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示重度疼痛，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。④術(shù)后并發(fā)癥主要包括出血、食管狹窄、穿孔以及復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況

相比于對(duì)照組，觀察組手術(shù)用時(shí)、恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間與住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)治療情況對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者手術(shù)治療情況對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of surgical treatment between the two groups of patients(±s)

組別 手術(shù)用時(shí)（min）住院時(shí)間（d）對(duì)照組(n＝30)觀察組(n＝30)術(shù)中出血量（mL）恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間（d）t值 P值66.53±13.57 56.37±14.28 2.825 0.007 34.82±6.42 29.64±7.38 2.901 0.005 13.17±0.28 12.45±0.36 8.647＜0.001 5.12±1.09 3.57±1.16 5.334＜0.001

2.2 病灶切除情況

相比于對(duì)照組，觀察組病灶整塊切除率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)比兩組病灶完全切除以及治愈性切除率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病灶切除情況對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of lesion resection between the two groups of patients[n(%)]

2.3 生活質(zhì)量及疼痛評(píng)分

對(duì)比兩組術(shù)前QOL評(píng)分及VAS評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月兩組QOL評(píng)分上升、VAS評(píng)分下降，且觀察組變化幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量以及疼痛評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 3 Comparison of quality of life and pain score between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者生活質(zhì)量以及疼痛評(píng)分對(duì)比[（±s），分]Table 3 Comparison of quality of life and pain score between the two groups of patients[(±s),points]

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05

時(shí)間 組別 Q O L評(píng)分 V A S評(píng)分術(shù)前術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組(n＝3 0)觀察組(n＝3 0)t值P值對(duì)照組(n＝3 0)觀察組(n＝3 0)t值P值2 5.4 1±2.7 6 2 5.3 7±2.8 1 0.0 5 6 0.9 5 6(5 1.1 2±2.8 3)a(5 4.2 8±3.1 6)a 4.0 8 0＜0.0 0 1 6.9 8±1.1 3 6.9 6±1.1 7 0.0 6 7 0.9 4 7(1.6 7±0.2 3)a(1.2 1±0.1 4)a 9.3 5 7＜0.0 0 1

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

相比于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of postoperative complications in the two groups of patients[n(%)]

3 討論

賁門(mén)位于管狀食管向下延伸為囊狀的胃壁處食管胃交界處，具有收縮與松弛作用，其主要功能為避免人體胃部食物以及胃酸返流入食管造成食道損傷[5-6]。賁門(mén)部早癌及癌前病變主要致病因素為患者胃酸返流頻率過(guò)高，導(dǎo)致賁門(mén)功能受損，嚴(yán)重時(shí)引起賁門(mén)病變[7]。其主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛以及消化道出血等，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作[8]。既往臨床常采用腹腔鏡切除術(shù)與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療此疾病，兩種術(shù)式均可有效清除病灶并緩解臨床癥狀[9]。但目前醫(yī)學(xué)界關(guān)于對(duì)比兩種術(shù)式臨床療效的研究較少。

為此該研究將兩種術(shù)式用于治療賁門(mén)部早癌及癌前病變患者，觀察其對(duì)于患者手術(shù)指標(biāo)、病灶切除情況、生活質(zhì)量、疼痛程度以及并發(fā)癥的影響情況。研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，；相比于對(duì)照組，觀察組病灶整塊切除率較高；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中術(shù)者先將病灶側(cè)邊緣切開(kāi)，而被切開(kāi)的病灶部位由于重力作用會(huì)自然下垂，而后術(shù)者通過(guò)將內(nèi)鏡翻轉(zhuǎn)進(jìn)而繼續(xù)切除病灶，此方式可有效提高病灶整塊切除率[10]，因此研究結(jié)果中觀察組病灶整塊切除率較高，而病灶的整塊切除有利于術(shù)后組織學(xué)研究以及病理學(xué)檢查，可有效提升臨床診斷價(jià)值[11]。劉暉等人[12]在對(duì)72例賁門(mén)部早癌及癌前病變患者的研究結(jié)果顯示，剝離術(shù)相對(duì)于切除術(shù)有更高的病變完整切除率，對(duì)于27例賁門(mén)部病變行剝離術(shù)治療患者的整塊切除率高達(dá)100.00%（27/27），遠(yuǎn)高于45例行切除術(shù)治療患者的整塊切除率4.44%（2/45）；該次研究中行剝離術(shù)的30例患者整塊切除率為93.33%，高于行切除術(shù)治療的30例患者的整塊切除率73.33%，劉暉等人的研究結(jié)果一致。此外，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)用時(shí)、恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間與住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，術(shù)后并發(fā)癥較少，原因在于，由于賁門(mén)自身尺寸較小，導(dǎo)致其術(shù)中較難完整切除，而若術(shù)中未能完整切除病灶，則代表遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)癌細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中對(duì)于創(chuàng)面進(jìn)行科學(xué)有效的止血，且對(duì)于術(shù)中出血嚴(yán)重以及穿孔患者予以止血夾閉合處理，可最大程度上減少術(shù)中出血量以及術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生，通過(guò)內(nèi)鏡的輔助可有效縮短手術(shù)時(shí)間，加快手術(shù)進(jìn)程，且由于患者術(shù)中出血量減少、病灶整塊切除率升高，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間較短。因此該研究結(jié)果中觀察組患者手術(shù)用時(shí)較短，術(shù)中出血量較少，恢復(fù)正常進(jìn)食時(shí)間以及住院時(shí)間較短。此外內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)通過(guò)有效的止血以及確保黏膜與其固有基層充分分離，且術(shù)中切開(kāi)方向與肌層保持平行，一定程度上可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[15]；而腹腔鏡下切除術(shù)對(duì)于尺寸較大病灶需分次切除，易造成病灶清除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，因此該研究結(jié)果中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。同時(shí)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中由于病灶整塊切除率較高且止血充分導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，可有效提高患者生活質(zhì)量并降低疼痛感。

綜上所述，賁門(mén)部早癌及癌前病變患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療效果確切，可有效縮短手術(shù)時(shí)間并減少術(shù)中出血量，可提高病灶整塊切除率，同時(shí)提升生活質(zhì)量并減輕疼痛，還可減少術(shù)后并發(fā)癥。