某院門(mén)診糖皮質(zhì)激素藥物不合理使用調(diào)查

葉金菊

新沂市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診藥房，江蘇新沂 221400

糖皮質(zhì)激素藥物屬于臨床十分常用的一種藥物類(lèi)型，其具有抗炎、抗過(guò)敏、抗休克等效果，且對(duì)患者的免疫功能起到一定調(diào)節(jié)功效[1]。目前臨床多個(gè)科室在進(jìn)行疾病治療過(guò)程中均會(huì)開(kāi)具包含糖皮質(zhì)激素藥物的處方，但是，一旦患者攝入糖皮質(zhì)激素藥物過(guò)多，極容易出現(xiàn)不良癥狀，且一旦處方中糖皮質(zhì)激素藥物使用不當(dāng)，可能誘發(fā)嚴(yán)重后果，例如感染加重、合并其他病癥等，對(duì)患者健康造成損害，因此，應(yīng)重視糖皮質(zhì)激素藥物的使用合理性[2]。然而據(jù)相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前臨床在使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)不合理情況，如未按規(guī)定說(shuō)明書(shū)用量、無(wú)指征用藥等，影響用藥安全，因此，分析用藥合理性，提高管理質(zhì)量值得深入研究。該文以2018年1—12月該院門(mén)診接收58張?zhí)瞧べ|(zhì)激素藥物不合理處方為例進(jìn)行分析，探究具體情況并提出改進(jìn)建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選該院門(mén)診接收糖皮質(zhì)激素藥物不合理處方58張，歸納總結(jié)處方開(kāi)具科室、給藥途徑、常見(jiàn)糖皮質(zhì)激素藥物、不合理原因等。

1.2 方法

將所有藥物處方內(nèi)容錄入預(yù)先制作的表格中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，表格內(nèi)容涉及患者年齡、性別、診斷病癥、使用糖皮質(zhì)激素藥物的具體名稱(chēng)、給藥途徑、用量、療程、所開(kāi)具科室等信息，并逐條探究其合理與否，分析不合理使用產(chǎn)生的原因，并制定后續(xù)預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部于2010年新修正的《臨床用藥須知》[3]、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床使用標(biāo)準(zhǔn)》[4]等評(píng)估藥物處方的合理性，且結(jié)合藥物使用說(shuō)明書(shū)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

匯總研究所得結(jié)果，通過(guò)Excel表格整理數(shù)據(jù)，逐條分析使用不合理情況。

2 結(jié)果

2.1 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物處方開(kāi)具科室分布

據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院多個(gè)科室均開(kāi)具糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物用于疾病治療，此次主要開(kāi)具科室包括：皮膚科、兒科、耳鼻喉科、骨科等，見(jiàn)表1。

表1 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物處方開(kāi)具科室分布Table 1 Distribution of departments for prescription and prescription of glucocorticoid drugs

2.2 糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物常用種類(lèi)

臨床常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物較多，此次58張?zhí)幏街邪ㄌ瞧べ|(zhì)激素藥物名稱(chēng)，見(jiàn)表2。

2.3 給藥途徑統(tǒng)計(jì)分析

此次58張?zhí)幏浇o藥途徑主要包括 口服、靜脈滴注、霧化吸入等，見(jiàn)表3。

2.4 使用不合理分析

此次58張不合理使用處方分析發(fā)現(xiàn)，其具體原因包括適應(yīng)證不合理、給藥途徑不合理、用法用量不合理及聯(lián)合用藥不合理，見(jiàn)表4。

表3 給藥途徑統(tǒng)計(jì)分析（%）Table 3 Statistical analysis of route of administration（%）

表4 使用不合理分析Table 4 Analysis of unreasonable use

3 討論

糖皮質(zhì)激素本身屬于機(jī)體可自然合成和分泌的功能性調(diào)節(jié)因子，其不僅作用于早期人體發(fā)育，而且對(duì)新陳代謝、免疫抵抗等功能也有著顯著的影響，屬于人體應(yīng)對(duì)外界刺激的最主要調(diào)節(jié)因子之一。人工合成的糖皮質(zhì)激素則可廣泛地用于炎性、免疫等病變的抑制治療中，往往在此類(lèi)患者病情急性期或危重期時(shí)糖皮質(zhì)激素需作為一線藥物。臨床較為常用的藥品種類(lèi)包括潑尼松、倍他米松、地塞米松、可的松等，實(shí)際應(yīng)用時(shí)不僅可以抗炎、抗病毒，還能起到免疫抑制、退燒等效果，對(duì)目前已知的所有變態(tài)反應(yīng)性病癥幾乎均有效果。但同時(shí)也由于此類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致臨床存在一定的不合理使用情況，不僅會(huì)影響整體治療效果，還會(huì)導(dǎo)致患者身體出現(xiàn)不良應(yīng)激反應(yīng)，增加治療成本，也造成機(jī)體損傷。

首先，適應(yīng)證不合理的情況較為常見(jiàn)，而糖皮質(zhì)激素本身的應(yīng)用范圍較廣，不同類(lèi)型藥物涉及的適應(yīng)證情況也相對(duì)較多。但在臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)卻存在著“隨意性”的問(wèn)題，由于醫(yī)院內(nèi)日常接診量巨大，且其中大多數(shù)均涉及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，這就導(dǎo)致醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)未嚴(yán)格遵照適應(yīng)證對(duì)藥物種類(lèi)進(jìn)行選擇，尤其是在患者出現(xiàn)多種臨床癥狀時(shí)，例如當(dāng)患者原發(fā)性感染類(lèi)病癥時(shí)，極大幾率出現(xiàn)繼發(fā)性高燒，此時(shí)如果單純利用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行退燒和抗感染治療則效果普遍較差，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素雖然有較強(qiáng)的退燒作用，但本身也具有免疫抑制效果，一旦人體免疫功能受到抑制，則感染病灶的細(xì)菌或病毒的侵害能力就會(huì)相對(duì)增強(qiáng)，從而造成病情加重的問(wèn)題。而這一情況通常出現(xiàn)在兒科治療中，往往家長(zhǎng)均急于為患兒退燒，而醫(yī)生為了照顧家長(zhǎng)的心理就會(huì)使用糖皮質(zhì)激素。另外，例如帶狀皰疹患者存在明顯的疼痛感，如醫(yī)生在方劑中選擇甲潑尼龍雖然可以快速止痛，但帶狀皰疹患者本身病癥特點(diǎn)為免疫力低下，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后免疫力進(jìn)一步遭到抑制，從而造成病情加重的情況。例如治療橋本氏甲狀腺炎時(shí)選擇潑尼松，雖然從藥理上沒(méi)有問(wèn)題，但根據(jù)我國(guó)糖皮質(zhì)激素相關(guān)使用指導(dǎo)規(guī)范中指出，潑尼松并不適合治療橋本氏甲狀腺炎。例如治療眼部炎癥時(shí)通常會(huì)挑選妥布霉素地塞米松，雖然其短期內(nèi)可快速發(fā)揮療效，但不適合長(zhǎng)期使用，如方劑出現(xiàn)長(zhǎng)期用藥，則可能誘發(fā)眼壓升高、二次感染等情況，后期應(yīng)改為單獨(dú)應(yīng)用妥布霉素滴眼液。

其次，給藥途徑不合理問(wèn)題也比較常見(jiàn)，且給藥途徑本身對(duì)預(yù)后效果存在著明顯的影響。其中最為常見(jiàn)的不合理用藥問(wèn)題就是局部用藥錯(cuò)誤選擇為全身應(yīng)用，例如治療關(guān)節(jié)炎類(lèi)患者時(shí)采取口服用藥的方式，雖然用藥方法較為簡(jiǎn)便，患者依從性較強(qiáng)，但短期內(nèi)無(wú)法快速抑制病情惡化，長(zhǎng)期服用還會(huì)出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，因此臨床并不建議全身應(yīng)用，應(yīng)改為定期關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。如患者確診為濕疹類(lèi)疾病，也不建議使用口服用藥，應(yīng)選擇膏劑局部涂抹治療。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素也不推薦采取霧化吸入的方式進(jìn)行治療，因如地塞米松類(lèi)藥物具有明顯的水溶性，脂溶性相對(duì)較差，與呼吸道黏膜上的親脂基無(wú)較強(qiáng)的結(jié)合力，且霧化后藥物顆粒普遍較大，均高于5 μm級(jí)別，無(wú)法在肺部形成有效沉積，因此局部抗炎作用相對(duì)較差，而應(yīng)選擇專(zhuān)用于霧化吸入性治療的糖皮質(zhì)激素。而如果患者為鼻炎、哮喘等上呼吸道疾病，且具有急性發(fā)作的情況，可緊急使用地塞米松霧化吸入治療進(jìn)行處理。另外地塞米松類(lèi)藥物不能使用葡萄糖作為溶劑，否則會(huì)產(chǎn)生明顯的渾濁物，因此靜脈滴注的給藥途徑不推薦選擇[5-7]。

第三，用法用量不合理問(wèn)題也比較常見(jiàn)，其主要原因在于未實(shí)際考慮人體腎上腺皮質(zhì)在日間和夜間分泌的規(guī)律性，從而產(chǎn)生部分時(shí)段用藥過(guò)量的情況。其中大劑量沖擊治療當(dāng)中可能會(huì)出現(xiàn)用量不合理的問(wèn)題，該療法主要是通過(guò)短期內(nèi)大量用藥的方式集中、快速地消炎抗病，但同時(shí)也需考慮免疫力快速下降的問(wèn)題，尤其是3個(gè)月以?xún)?nèi)療程時(shí)可能出現(xiàn)用藥過(guò)量的情況。

第四，聯(lián)合用藥不合理指的是兩種或以上藥物使用時(shí)存在配伍禁忌，其中利福平等酶誘導(dǎo)性藥劑不能與糖皮質(zhì)激素進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，否則會(huì)引發(fā)激素代謝速率提高，從而降低糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)發(fā)揮作用的時(shí)間和效果。另外，在治療無(wú)菌性炎癥反應(yīng)時(shí)，也不需要聯(lián)合抗生素類(lèi)藥物，單純使用糖皮質(zhì)激素即可達(dá)到滿意的抗炎效果[8-10]。

由此可見(jiàn)，臨床使用糖皮質(zhì)激素時(shí)最常見(jiàn)的不合理應(yīng)用情況包括適應(yīng)證不合理、給藥途徑不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理等，導(dǎo)致這類(lèi)問(wèn)題的原因在于醫(yī)生未嚴(yán)格按照我國(guó)針對(duì)糖皮質(zhì)激素使用的指導(dǎo)規(guī)范執(zhí)行，加之部分患者、患兒家長(zhǎng)等因素。必須進(jìn)一步強(qiáng)化糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用的規(guī)范性，保證臨床使用效果，最大程度降低不良事件的發(fā)生率[11]。

該次研究結(jié)果顯示，門(mén)診糖皮質(zhì)激素藥物存在用法用量不合理情況的占比約24.14%，因適應(yīng)證不合理情況的占比約34.48%。該研究結(jié)果與杜平[12]發(fā)表文章結(jié)果糖皮質(zhì)激素藥物因用法用量不合理占比8.0%，因適應(yīng)證不合理情況占比68.0%等結(jié)果相一致。

綜上所述，門(mén)診使用糖皮質(zhì)激素藥物期間仍存在一定不合理情況，應(yīng)深入分析不合理類(lèi)型，并做好應(yīng)對(duì)措施，從而確保給藥安全，促進(jìn)患者更快康復(fù)。