高血壓腦出血不同手術治療方式臨床研究

辛志成，蔣超超，蘇強，章元，胡夷，施順孝

中國人民解放軍第72集團軍醫院神經外二科，浙江湖州 313000

高血壓腦出血（HICH）是由于高血壓而引起的患者腦出血，該病有發病率高、病死率高、致殘率高等特點，中等量高血壓基底節區腦出血是指因高血壓病導致的腦實質內和或腦室內自發性出血，又稱腦溢血或出血性卒中，是高血壓病重的并發癥之一，主要危害中老年人，具有發病率高，病情進展快，致死率和致殘率高等特點。腦出血已經成為全世界范圍內致死、致殘的最重要病因之一，據相關數據預測[1-2]，其發病率有上升趨勢。同時在我國廣大基層醫院對于該病的診治，尤其是手術治療較國際先進水平有較大差距，因此在我國的防治形勢不容樂觀。外科手術治療對挽救危重患者生命十分重要，但手術方式的不同對結果有影響。隨著醫療技術的不斷發展，在治療HICH的外科手術方式上有了多種選擇的機會。為了探究這3種手術方式對患者的臨床治療效果和各自的優缺點，使用這3種手術方式對該院在2014年6月—2019年6月期間收治的123例患者進行了臨床治療，治療效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象選自該院收治的123例高血壓腦出血患者，依據不同患者采用3種不同的外科手術方式進行治療，具體患者資料如下。

大骨瓣開顱血腫清除術：共67例，其中男性46例，女性 21 例；年齡 42～76 歲，平均年齡(61.7±1.9)歲；術前意識狀態分級：I級 0例，II級 2例，III級 11例，IV級 37例，V級17例；頭顱CT提示基底節出血49例，其中破入腦室系統26例，皮層下出血18例；血腫量＞60 mL 51例，≤60 mL 16例；中線結構移位≤10 mm 11例，＞10 mm 56例；術前一側瞳孔散大34例，雙側瞳孔散大15例。

小骨窗開顱血腫清除術：共19例，其中男性11例，女性 8 例；年齡 38～83 歲，平均年齡(64.3±1.8)歲；術前意識狀態分級：I級0例，II級3例，III級9例，IV級5例，V級2例；頭顱CT提示基底節出血17例，其中破入腦室系統7例，皮層下出血2例；血腫量＞60 mL 6例，≤60 mL 13例；中線結構移位≤10 mm 10例，＞10 mm 9例；術前一側瞳孔散大5例，雙側瞳孔散大2例。

鉆孔血腫抽吸引流術：共37例，其中男性31例，女性6例；年齡 53～89歲，平均年齡(73.2±1.1)歲；術前意識狀態分級：I級1例，II級 2例，III級24例，IV 級 9例，V 級1例；頭顱CT提示基底節出血29例，其中破入腦室系統11例，皮層下出血8例；血腫量＞60 mL 8例，≤60 mL 29例；中線結構移位≤10 mm 24例，＞10 mm 13例；術前一側瞳孔散大9例，雙側瞳孔散大1例。

3組患者性別、年齡、術前意識狀態分級、CT結果、瞳孔擴散情況一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

所有患者均經顱腦CT確診腦出血 （腦干出血者除外），具有高血壓病史，發病至手術時間在72 h內，幕上血腫量＞30 mL，排除有明確證據顯示出血是由于顱內動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中所致者。研究前于該院倫理委員會報備，患者或（和）其家屬知曉研究內容，簽署知情同意書。

1.3 方法

大骨瓣開顱血腫清除術：患者取仰臥位，略微抬高頭部，常規消毒鋪巾并使用雙托盤蓋盤形成無菌區，根據患者情況選擇合適的吸引器頭，固定吸引器并連接電刀和雙極電凝。弧形切開皮膚、皮下、腱膜等，止血鉗止血，助手輔助術者固定并牽開止血瓣，切開并剝離骨膜后連接銑頭刀開始鋸骨瓣，鋸骨瓣期間持續使用注射器滴注生理鹽水，撬開骨瓣并用濕紗布包裹。創面止血，沖洗切口，保護手術野，遞腦膜鉤提起腦膜，腦膜剪擴大，腦膜鑷夾棉片拭血，使用雙極電凝止血，腦棉片及明膠海棉交替止血，血腫清除無出血后，用普通止血紗布止血，清點棉片、縫針數目（如需使用硬腦膜補片，問清楚大小規格，巡回護士于冰箱內拿出，洗手護士應用生理鹽水清洗硬腦膜補片后方可使用），常規設置引流管并縫合，紗布敷貼并采用彈性繃帶包扎。

小骨窗開顱血腫清除術：患者取仰臥位，全身麻醉后氣管插管，利用影像學設備定位患者血腫后在血腫層面上做切口，依次切開皮膚、皮下、腱膜等直至切開骨膜，使血腫暴露。直視下清除血腫，清除完畢后進行縫合。

鉆孔血腫抽吸引流術：影像學技術輔助下標記患者血腫附近沒有大血管通過的亞區，確定穿刺方向和穿刺距離。手術時患者取仰臥位，局部麻醉，電凝切開腦膜，顱骨鉆鉆孔，術者緩慢地將引流管置入預定靶區，到位后將針芯拔出，緩慢抽吸血腫，固定引流管并注入尿激酶，逐步清除血腫。引流1次/d，10 000 U/次，每次引流結束后夾管1 h并進行CT檢查，確認引流結果。

1.4 評價標準

血腫量采用多田公式計算，預后評估按照日常生活能力分級法(ADL)[3]。

1.5 統計方法

該次研究采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后3個月按照日常生活能力分級法（ADL）評估治療結果，通過大骨瓣開顱血腫清除術67例患者≤III級為58.2%，通過小骨窗開顱血腫清除術29例患者≤III級為82.8%，通過鉆孔血腫抽吸引流術39例患者≤III級56.4%，差異有統計學意義（P＜0.05）,見表 1。

3 討論

腦出血造成腦組織的撕裂破壞，產生占位效應造成血腫周邊缺血，從而形成原發性損傷[4]。另外，血腫在凝結及液化分解過程中釋放的毒性物質，對血腫周邊腦組織造成繼發性損傷[5]。高血壓腦出血外科治療的主要目的是消除血腫，使血腫體積位于容量/壓力關系曲線的臨界點以下[6]。盡管目前的隨機對照研究仍未表明高血壓腦出血的外科手術治療優于內科治療，分析可能是由于入選外科手術治療的患者病情相對較重所致[7]。目前常用的外科手術方式主要有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、鉆孔血腫抽吸引流術，每一種手術方式均有其優缺點，應提倡個體化：即根據血腫大小、部位、年齡、全身狀況、患者家庭經濟情況以及術者對每種方式掌握的熟練程度來決定采用何種手術方式，不必拘泥于一種方式[8-10]。

表1 術后3個月ADL預后評價表[n(%)]Table 1 ADL prognosis evaluation table 3 months after operation[n(%)]

研究結果顯示，實施大骨瓣開顱血腫清除術治療的患者，術后3個月ADL≤III級為58.2%，≤IV為77.6%；實施小骨窗開顱血腫清除術治療的患者，術后3個月ADL≤III為82.8%，≤IV為93.1%；實施鉆孔血腫抽吸引流術治療的患者，術后3個月ADL≤III為56.4%，≤IV為76.9%。3種手術方式都具有較好的治療效果，但是采用小骨窗開顱血腫清除術的治療效率比其他兩種要更好 (P＜0.05)。劉光晃等[11]在其發表的論文中，240例接受開顱手術治療的腦出血患者,隨機分為對照組與治療組。治療組患者采取小骨窗開顱血腫清除術治療,對照組患者采取傳統大骨瓣開顱手術治療。比較兩組患者的血腫消除率及治療效果。結果對照組患者的血腫消除率為 (75.32±4.47)%,治療組患者的血腫消除率為(91.03±6.22)%,小骨窗開顱血腫清除術用于治療腦出血患者,能夠有效清除血腫,降低患者手術風險,避免患者神經損傷,增強預后,值得進一步研究(P＜0.05)。何曉云[12]在其發表的論文中選擇高血壓腦出血患者共；分別采用大骨瓣開顱血腫清除術（A組,42例）、小骨窗顯微血腫清除術（B組,32例）、鉆孔血腫抽吸引流術（C組,34例）,對比觀察治療結果。結果A組手術時間、術中出血量、住院時間均顯著高于B組和C組（P＜0.05）。A組患者肺部感染、應激性潰瘍、腎衰竭發生率顯著高于B組和C組（P＜0.05）。B、C組術后2周GOS評分為優的患者比率顯著高于A組,A組在術后2周GOS評分為差的患者比率顯著高于B、C組（P＜0.05）。3組術后6個月ADL評分中C組總有效率最高,顯著高于A組和B組（P＜0.05）。結論與大骨瓣開顱血腫清除術和鉆孔血腫抽吸引流術相比,小骨窗顯微血腫清除術與鉆孔血腫抽吸引流術治療高血壓腦出血患者效果更好,并發癥少,預后更佳,值得臨床應用。該組數據與相關研究報道數據基本一致，具有可信度。

根據該次研究結果和研究過程，大骨瓣開顱血腫清除術對術前已發生腦疝和/或年齡較輕的患者 （顱內代償空間有限）有其不可替代的優勢。所謂的“微創”應該主要指腦組織的“微創”，骨窗可適當擴大，但腦皮層造瘺口不一定很大（或最好經外側裂），既利于術中暴露，又便于術后充分減壓。特別需要避免一味追求頭皮切口或骨窗小，術中暴露不滿意，反復牽拉腦組織以及術后減壓不充分，致顱內壓未有效緩解而導致腦損傷更加嚴重[13]。

小骨窗血腫清除術充分利用自然解剖間隙和有限空間，減少不必要的結構暴露或破壞，應用精湛的顯微手術技術，以最小的創傷取得最好的手術效果。該手術方式要求術者必須具備豐富的顯微手術經驗，扎實的顯微手術基本功，同時較適用于病灶位置相對較淺以及無腦疝的患者。

鉆孔血腫抽吸引流術優點主要是操作簡便，避免全身麻醉，費用相對較少，特別適用于全身狀況較差，難以耐受全身麻醉，高齡及有多種基礎疾病者；部分出血量不大，意識清醒的患者可促進功能恢復[14-15]。因為對于高齡患者，其顱內代償空間較寬裕，并不需要徹底清除血腫，有時置管后引流出部分血腫就可有效緩解其顱內壓，而全身麻醉以及其自身的各種基礎疾病反而對其威脅更大[16]。但該方式最大的缺點是如發生再次出血，往往因止血困難而導致嚴重后果。

綜上所述，高血壓腦出血是臨床常見病和多發病，3種手術方式各有其相對的適應證，應根據病情變化選擇相應的手術方式。