子宮雙切口術式應用于兇險性前置胎盤手術中的臨床探析

高月丹，王俊青

紅河州第一人民醫院，云南蒙自 661100

近年來二胎政策的實施使得剖宮產率逐年上升，已經實施過剖宮產手術的患者再次妊娠，是導致前置胎盤發病率升高的主要原因之一，嚴重時會引發兇險性前置胎盤，并且近幾年該病的發病率也在迅速升高。有過子宮肌瘤剔除史或剖宮產史的女性是兇險性前置胎盤的主要發病人群。實施兇險性前置胎盤手術的患者，在手術過程中會有出血的情況發生，致使患者出現休克、彌漫性血管內凝血、切除子宮，最終導致患者死亡[1]。所以應該怎樣減少手術過程中的出血量、降低因手術導致的子宮切除率成了當前產科醫師面臨的難題。該院自應用子宮雙切口術式在兇險性前置胎盤手術中以來，取得一定療效。該文針對2018年1月—2019年8月收治的40例兇險性前置胎盤患者實施子宮雙切口術式治療的效果進行探究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40例兇險性前置胎盤患者作為該次研究的樣本，兩組患者術前經觀察組超聲、MRI檢查均有胎盤植入。將其分成對照組和觀察組，對照組20例患者，年齡 26～40 歲，平均（32.4±2.3）歲；孕周 33～37 周，平均孕周（35.2±0.6）周。 觀察組 20例患者,年齡 25～39 歲，平均（31.2±1.4）歲；孕周 30～37 周，平均孕周（34.7±0.5）周。對比分析對照組、觀察組兩組患者的基本資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 協助兩組患者進行常規的術前檢查，對胎盤植入程度、附著位置、周圍臟器以及膀胱關系進行判斷，并估算手術過程中的出血量和手術風險。請麻醉科、輸血科、重癥醫學科、介入放射科、泌尿外科等相關科室會診，制定合理、有效的手術方案。該次實驗研究已經獲得兩組患者及其家屬的同意，并為其詳細講解手術過程中可能產生的意外情況和風險，通知患者做好備血工作。

1.2.2 手術方法 兩組患者在行剖宮產術之前，均實施雙側髂內動脈球囊置入術。對照組對患者實施常規手術治療：取腹部縱切口，開腹后盡量避開胎盤位置取橫切口或縱切口切開子宮將胎兒娩出，娩出胎兒后立即分別注入生理鹽水于雙側髂內動脈預置球囊內充盈球囊，以達到暫時阻斷雙側髂內動脈血流的目的。在子宮肌壁注射縮宮素針10 U及卡前列素氨丁三醇針250 μg。將胎盤剝離，并將創面進行止血縫合，術中視出血情況在子宮下段胎盤剝離面出血的部位用紗布或球囊進行填塞，必要時結扎雙側子宮動脈。觀察組對患者實施子宮雙切口術式，具體的手術方法為：取腹部縱切口，開腹，術中探查胎盤植入情況決定是否保留子宮，決定保留子宮后，避開胎盤位置，在子宮的底部或體部作第一個橫切口，娩出胎兒后斷臍，連續縫合關閉第一個子宮橫切口。在雙側髂內動脈的預置球囊中注射生理鹽水，使其可以擴張，將血流阻斷；在子宮的下段使用止血帶給患者進行止血，于子宮肌壁的位置注射卡前列素氨丁三醇針（250 μg）和縮宮素針（10U）；打開膀胱腹膜反折，下推分離膀胱，橫切口選擇胎盤置入位置和子宮下段的位置，同時將胎盤取出，對子宮前壁胎盤位置的子宮壁進行相應的修剪，將修剪下的組織送至檢驗科，給予縫扎宮腔內及宮頸內口滲血處止血；松開與子宮下段捆綁的血管，抽出雙側髂內動脈預置球囊內生理鹽水釋放球囊，若子宮內仍有出血現象，及時行宮腔內球囊填塞壓迫止血，或結扎雙側子宮動脈上行支進行止血。止血后縫合關閉第二個橫切口。術后給予促宮縮、防感染治療。

1.3 觀察指標

根據兩組患者的臨床手術記錄，對比分析兩組患者的術中出血量、輸血量（紅細胞、血漿、冷沉淀）、子宮切除率。

1.4 統計方法

該次實驗中涉及的40例患者的相關數據都計入到SPSS 17.0統計學軟件中，計量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用頻數與百分比(%)表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術中證實40例患者均為兇險性前置胎盤并胎盤植入，術中見子宮下段血管局限性怒張，人工剝離胎盤困難，子宮胎盤剝離面大量滲血。

對照組：6例雙側子宮的動脈上行支位置實施結扎，占比為30%；4例宮腔球囊位置實施填塞，占20%；子宮全切6例，占30.00%。觀察組：3例雙側子宮的動脈上行支位置實施結扎，占比為15%；2例宮腔球囊位置實施填塞，占10%；子宮全切1例，占5.00%。切除子宮情況均為胎盤廣泛植入子宮前壁、側壁，穿透性植入者。保留子宮者術后42 d復查觀察組子宮均正常復舊，均無產褥感染。比較對照組、觀察組兩組患者術中的子宮切除率、輸血量及出血量的情況，觀察組患者的相關指標明顯好于對照組 （P＜0.05），見表 1、表 2。

表1 兩組患者術中相關指標情況分析（±s）Table 1 Analysis of intraoperative related indexes of patients in the two groups（±s）

表1 兩組患者術中相關指標情況分析（±s）Table 1 Analysis of intraoperative related indexes of patients in the two groups（±s）

組別 術中出血量（mL）輸紅細胞量（μg）輸血漿量（mL）輸冷沉淀量（μg）對照組（n＝20）觀察組（n＝20）t值P值1 520.50±15.30 1 050.20±20.30 82.740＜0.001 4.21±0.89 1.52±0.60 11.208＜0.001 373.00±30.20 145.00±20.40 27.978＜0.001 2.48±0.42 0.51±0.47 13.977＜0.001

表2 兩組患者子宮切除率比較Table 2 Comparison of hysterectomy rate of patients in the two groups

3 討論

對于患有兇險性前置胎盤的患者，具體實施的手術方法和手術方式尚無標準，所以醫院應根據患者的具體情況 （一般資料、胎盤置入程度以及部位、患者生育要求），結合醫院自身的相關能力（醫生手術技巧、醫院救治患者的能力）進行綜合考慮，制定具體且詳細的手術流程。控制手術過程中的出血量是此類患者治愈的關鍵因素[2]。手術過程中最大的風險就是由于出血量過多而引發失血性休克，最終因為未能有效地控制出血量使患者的多個器官組織衰竭，嚴重時會直接導致孕婦死亡。因此，兇險性前置胎盤手術最重要的是在手術過程中控制出血量并且及時采取止血措施，為了更加有效地控制手術過程中患者的出血量，保留患者子宮，國際上各國的醫學專家們對手術的過程和方法進行了系統的研究與分析，近年來實施的常規手術治療方法已經無法有效地控制患者術中的出血情況，為了保證患者的生命安全只能將子宮切除。據相關資料顯示[3-5]，患者進行剖宮產手術的過程中，成功取出胎兒后將胎盤保留在患者的宮腔內，手術結束后對患者實施保守治療，但發現在完整的保守治療中，易發生大出血和感染，這些并發癥發生率的增高導致了患者的生存概率降低，不利于預后。

對兇險性前置胎盤患者采取有效的手術治療方法是醫學領域研究中的一大難點。如今各大醫療機構中應用最多的治療方法就是血管球囊阻斷，但是此方法的治療效果并不明顯，子宮切除率可否因此手術下降還是一個未知數[6]。近些年，手術醫生對患者的病例資料和手術情況展開分析，研究開發了子宮雙切口的手術方式。此手術方法第一個橫切口的開口位置相對較高，能有效減少由胎盤切口而引起的出血和血竇開放，對臍帶和胎盤的傷害也較小；第二個橫切口的開口位置在子宮下段處比較低的方位，在娩出胎盤之后，方便胎盤剝離面和子宮下段的局部露出，使得臨床中能采取更多、更有效的止血方式進行止血，降低出血量，更有效地保證患者和新生兒的生命安全，同時也降低了子宮切除率，對患者日后的生活有很大的幫助[7]。實施子宮雙切口術式要最大程度地避免將切口做在胎盤處，若胎盤的面積過大沒有辦法繞開，也盡可能地將切口做在胎盤的邊緣位置。但是此手術方法也有一定的缺陷，會造成較大的子宮創傷，增加了術后發生感染的概率，而且子宮的破裂風險也有所增加。所以一般接受此手術方法的患者，在手術過程中和手術完成后均需加強感染方面的治療。因為大部分使用此手術方法的患者是高齡患者，或有一次以上的生育史，所以不建議患者在進行手術之后，繼續妊娠，防止意外情況發生。

該次研究中，該院把子宮雙切口術式應用于兇險性前置胎盤手術中，取得了一定療效，降低了術中出血量及子宮切除率。切除子宮者均為胎盤廣泛植入子宮前壁、側壁，并穿透性植入者。通過臨床病例、手術分析，并不是所有患者均適用于該術式，是否適合于該術式需充分結合患者術前、術中情況進行評估，術前需結合患者B超、MRI及患者一般情況、生育要求等評估，若影像學資料提示胎盤植入面積過大、植入較深、穿透嚴重者，估計術中出血多、止血困難者，術前需與患者充分溝通，適合該術式幾率較小；手術過程中應進行二次評估，當發現患者子宮側壁和前壁被胎盤發生廣泛穿透，胎盤植入面積大于胎盤面積1/2的患者，尤其膀胱與子宮下段粘連嚴重，剝離胎盤困難，估計出血兇猛者則不考慮應用該術式，為避免增加術中大量出血風險應果斷決定行子宮全切術[8]。另外，該院對兩組兇險性前置胎盤患者均實施剖宮產，術前行雙側髂內動脈球囊置入術，娩出胎兒后充盈球囊，達到了暫時阻斷雙側髂內動脈血流的目的，為減少術中出血多了一項保障，也為術中止血贏得時間。

該文研究結果顯示，觀察組患者術中出血量低于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者術中輸血量低于對照組患者（P＜0.05）；觀察組患者術中子宮切除率低于對照組患者（P＜0.05），研究中對照組切除子宮 6例,占比 30.00%，觀察組切除子宮1例，占比5.00%，該結果與游泳等人[9]的研究結果相近，在其研究報告中，32例中均有1例實施子宮切除，占比3.12%，說明實施該方法進行治療可以有效保留患者的子宮。

綜上所述，對兇險性前置胎盤患者實施子宮雙切口術式，能夠有效減少術中的出血量，降低患者輸血量，降低子宮切除率，對于保障患者的母胎安全有較好的效果，在臨床醫學中具有重要的現實意義，值得推廣與應用。