復雜脛骨平臺骨折內固定方式和手術入路的探討分析

江舜利，施軍凱，徐杏榮，韓成相，楊豐

江蘇省連云港市市立東方醫院骨科，江蘇連云港 222042

脛骨平臺骨折屬于臨床發生率較高的一類關節內骨折，臨床治療要求復位關節面，同時維持下肢力線[1]。復雜脛骨平臺骨折基本都是高能量損傷導致，具體指的是Schatzker分型Ⅴ型及Ⅵ型的骨折，這類骨折關節面破壞嚴重程度更高，以往臨床對其的治療多選擇膝正中入路切開復位，再進行鋼板螺釘內固定或實施有限切開復位，并利用外固定支架進行固定[2-3]。但選擇單一切口實施鋼板螺絲釘固定會因為手術顯露面積大，軟組織損傷過于嚴重，術后切口皮緣會有明顯裂開甚至壞死，嚴重者還有切口感染表現，因而容易引起骨感染或者骨折不愈合[4]。所以探求其他更為安全、有效的手術入路非常重要，當前不少研究逐漸發現雙切口入路在雙鋼板固定治療中的應用價值，現以該院2015年1月—2019年12月收治的72例復雜脛骨平臺骨折患者為對象，具體分析有效的內固定方式及手術入路，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院收治的72復雜脛骨平臺骨折患者為研究對象，隨機數字表法分為對照組、觀察組兩組。觀察組36例，男 22 例、女 14 例；年齡 20～91 歲，平均年齡（50.27±20.31）歲；患者骨折到接受手術的間隔時間為4～10 d，平均間隔時間（7.12±2.19）d。 對照組 36例，男 20例、女 16例；年齡 21～89 歲，年齡平均（51.42±21.19）歲；患者骨折到接受手術的間隔時間為 3～10 d，平均間隔時間（7.04±2.12）d。兩組年齡、性別、手術間隔時間等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。全部患者均符合脛骨平臺骨折診斷標準[5-6]，且患者均簽署知情同意書，另外研究獲得倫理委員會批準。

1.2 方法

觀察組選擇雙切口入路，對患者實施蛛網膜下腔和硬脊膜外聯合阻滯麻醉，患者保持手術床上平躺，聯合作后內側、前外側雙切口，其中后內側切口從脛骨內側作縱行切口一直切到鵝足位置，從鵝足后方將骨折端顯露出來。前外側切口從髕骨外緣一直到腓骨小頭前緣連線中點至脛骨結節外緣一橫指，同時順著脛骨嵴外側向下延伸，將關節囊切開，通過半月板拉鉤將半月板拉開，使外側平臺骨折端、關節面得以顯露。術中需要做到剝離操作時不影響血供不佳的脛前區域。術中對半月板、韌帶損傷情況進行探查，作后內側切口，將脛骨平臺內側骨折端暴露出來并進行復位。選擇LC-DCP重建鋼板進行固定，實現內側柱力線的恢復，經前外側切口暴露外側平臺關節面及骨折端后，直接觀察下通過骨刀或剝離器進行撬撥復位，在關節面恢復平整后通過克氏針實施臨時性固定，選擇自體髂骨修補關節面下的骨缺損。通過X線機觀察確定關節面平整度良好、下肢力線滿意后在平臺外側通過L形、T形鋼板支撐固定好，術后在內側與外側切口都留置負壓引流縫合。

對照組選擇膝正中入路，對患者實施蛛網膜下腔和硬脊膜外聯合阻滯麻醉，患者保持手術床上平躺，作膝前及下方正中切口，入路選擇在脛骨上段略偏脛骨嵴外側，實施全層皮下潛行分離，在髕韌帶、脛骨結節內外側經骨膜下剝離顯露內外側髁部骨折斷端，將其中血腫以及壞死組織徹底清除。通過間接復位技術包括牽引、撬拔等將能夠觀察到的皮質骨折部位實施解剖復位，選擇點狀固定鉗進行橫向加壓，通過克氏針實施臨時固定，通過X線機引導觀察確定髁面良好復位，對于出現關節面塌陷的患者，頂起復位后實施下方植骨處理。選擇LC-DCP重建鋼板進行固定，使內側柱力線得以恢復，接著選擇L形、T形鋼板連接好外髁與骨干，最后通過螺釘進行固定。術中通過X線機對半月板、韌帶損傷情況進行探查，進行膝關節的被動活動，確定骨折良好穩定后行置管引流，常規閉合切口，完成手術。

兩組患者術后都持續7～10 d選擇廣譜抗生素進行抗感染，并選擇管形石膏進行持續6周的固定，石膏拆除后進行拄拐行走，3～4個月后慢慢練習負重行走。

1.3 觀察指標與評價標準

膝關節功能：選擇Rasmussen膝關節功能評分表[6]進行評價，量表包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關節活動度、膝關節穩定性，量表最高分30分，0～10分為差，11～19 分為中，20～26 分為良，27～30 分為優。 在術前、術后6個月進行評價。

術后并發癥：比較兩組術后傷口感染、皮瓣壞死、內固定松動、神經血管損傷各類并發癥發生情況。

1.4 統計方法

數據利用SPSS 23.0統計學軟件分析，其中計量資料以（±s）表示，組間比較進行兩獨立樣本t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節功能評分

術前兩組膝關節功能評分差異無統計學意義 （P＞0.05），術后6個月兩組評分均有升高，觀察組更明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術前、術后膝關節功能評分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative knee function scores between the two groups[(±s),points]

表1 兩組術前、術后膝關節功能評分比較[(±s)，分]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative knee function scores between the two groups[(±s),points]

組別 術前 術后6個月觀察組(n＝36)對照組(n＝36)t值P值10.23±3.26 10.19±3.28 0.052 0.959 23.12±3.28 18.73±2.94 5.980＜0.001

2.2 膝關節功能優良率

觀察組術后6個月膝關節功能優良率為63.89%，明顯高于對照組優良率39.89%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 術后并發癥

觀察組術后并發癥發生率為5.56%，明顯低于對照組發生率 22.22%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組術后6個月膝關節功能優良率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the good and good rate of knee joint function between the two groups at 6 months after operation[n(%)]

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

復雜脛骨平臺骨折多同時存在嚴重軟組織損傷，關于這一骨折手術的入路哪種效果最明顯還沒有形成統一結論，以往膝正中切口應用較多，通過作膝正中切口實施切開復位內固定處理，能夠保證骨折較高穩定性，同時關節面能夠滿意復位[7-8]。因為脛骨上段解剖學特點較為特殊，術中需要廣泛切開軟組織，術后發生切口感染的風險較高，骨折愈合可能受到影響，甚至可能繼發骨髓炎[9]。

該研究觀察組選擇的雙切口入路應用的主要優勢為間接復位存在困難的情況下能夠得到內、外側平臺準確度更高的復位，同時不會對覆蓋在脛骨近端前內側的軟組織造成明顯影響[10-11]。考慮到復雜脛骨平臺骨折外側平臺關節塌陷、粉碎程度較高，作前外側切口能夠良好復位骨折，且能夠保證骨折較高的穩定性[12]；如果是內側平臺發生骨折，受到剪切力骨折塊會整體向后發生位移，實際上關節面的粉碎程度并不嚴重，實施內側間接復位可保證良好復位，關節面能夠維持滿意穩定度[13]。

該研究觀察組通過選擇雙切口入路下雙鋼板固定治療，結果顯示患者術后膝關節功能評分為（23.12±3.28）分，明顯高于對照組（18.73±2.94）分(P＜0.05)，另外術后 6 個月觀察組膝關節功能恢復優良率為63.89%，明顯高于對照組 38.89%（P＜0.05），類似研究[14]顯示，觀察組術后膝關節優良率為95.83%，明顯高于對照組術后優良率75.00%，與該研究結果一致，提示選擇雙切口入路能夠保證復雜脛骨平臺骨折患者膝關節得到更明顯、更為有效的恢復。但與該研究在具體結果上存在一定差異，分析與納入對象特征、評估方法有關。另外該研究觀察組術后并發癥發生率為5.56%，較對照組發生率22.22%明顯更低 （P＜0.05），提示雙切口入路相較膝正中入路能夠更明顯提升手術安全性，保證患者術后恢復受影響更小，術后恢復可更迅速。

綜上所述，對復雜脛骨平臺骨折患者的內固定治療中選擇雙切口入路能夠更明顯改善患者膝關節功能，減少術后并發癥，加快患者術后康復，有良好應用價值。