高呼氣末二氧化碳分壓糾正腦梗死后遺癥患者低腦氧飽和度1例

曹寅 肖中勇 黃自生

患者男性，63歲，體重50 kg，身高165 cm。因“不明原因發熱1周”于2018年7月3日入住我院。患有高血壓25年，2型糖尿病10年，現口服依那普利1片1次/d，達美康1片1次/d。患者端坐呼吸、右側肢體活動障礙、失語、意識不清。頭顱CT檢查：大腦缺血性改變、腦白質變性、老年性腦改變、陳舊性腦梗死（圖1），心電圖檢查：竇性心律T波改變。血糖5.13 mmol/L、血壓 146/87 mmHg、PaO273 mmHg（吸空氣）。現因“腎結石伴輸尿管結石、腎積水”（圖2），擬行“經皮腎鏡鈥激光碎石取石+輸尿管鏡鈥激光碎石取石+支架管置入術”。

圖1 腦梗死后遺癥、腦缺血

圖2 腎結石伴輸尿管結石、腎積水

無術前用藥，入手術室后左側監測腦電雙頻譜指數（BIS），使用近紅外組織血氧參數無損監測儀（EGoS-600B，蘇州愛琴生物醫療電子有限公司）右前額監測腦氧飽和度（rSO2），監測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP），系統學習3 min后自動顯示手術體積描計指數（SPI），患者入手術室后 BIS 79、SpO290%、rSO261%。吸氧（氧濃度60%，流量2L/min），局麻下橈動脈置管監測連續直接動脈壓，開放外周靜脈后輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液7 ml/kg，控制輸液速度，防止輸液過快。麻醉誘導藥為咪達唑侖0.02 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg，根據SPI維持在20～50 緩慢靜脈注射舒芬太尼 5～10 μg/次，并維持患者血壓波動0～20%，10 min后行氣管插管術。調整麻醉管理維持BIS在45～55、SPI在 20～50、MAP 波動于 0～20%。當調整機械通氣使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持于38～39mmHg超過15 min后，患者BIS值50、rSO262%，動脈血氣分析（FiO278%）：pH 7.358、PaCO243.4 mmHg、PaO2388 mmHg、Hb 120 g/L、乳酸＜1 mmol/L、剩余堿（BE）-1.62 mmol/L。當調整機械通氣使PETCO2維持于42～43 mmHg超過15 min后，患者 BIS 52、rSO265%，動脈血氣分析（FiO278%）：pH 7.321、PaCO248.4 mmHg、PaO2386mmHg、Hb 121g/L、乳酸＜1 mmol/L、BE-1.93mmol/L。維持PETCO2于42～43mmHg直到手術結束共4 h，期間rSO2≥65%。術后轉ICU監護治療，次日患者安全拔管轉回普通病房，未發生任何并發癥，住院22 d后康復出院。

討論高齡腦梗死后遺癥患者全身麻醉是常見的臨床危重癥麻醉，CT下大腦缺血性改變是此類患者的特點。研究發現，術中低腦氧飽和度事件與術后認知功能障礙（POCD）有關[1]，因此盡可能維持較高的rSO2對該患者極為重要。

患者入手術室時呼吸空氣rSO261%，機械通氣后，吸入氧濃度調整至78%并持續15 min以上，而rSO2僅略微改變為62%，提示大腦仍處于缺氧狀態，可見單純提高吸入氧濃度并不能明顯提升rSO2。由于需要維持血壓波動0～20%，為了防止鎮痛過度導致的低血壓，術中瑞芬太尼使用存在擔憂，可能存在潛在鎮痛不足的情況，導致耗氧量增加，加重低rSO2，為此該患者在常規心電監護之外監測了SPI。研究證實SPI可以用于指導全身麻醉術中鎮痛管理，靈敏度較高，術中維持SPI 20～50，結合心率和血壓波動，可以確切反映患者手術傷害性刺激與麻醉鎮痛作用之間的平衡[2]。該患者術中SPI始終維持于20～50，故可以認為術中未發生鎮痛不足和鎮痛過度，機體耗氧量應該處于正常狀態。

目前的研究認為術中急性高容量血液稀釋有助于增加大腦氧供，提高頸內靜脈血氧飽和度[3]，但在基礎情況較差的老年患者有誘發心衰風險，故沒有作嘗試。也有研究認為適當提高PETCO2可擴張腦血管，增加腦血流，故有助于提高rSO2[4]，但該研究僅限于沙灘椅位青年人。在老年腦梗死患者屏氣試驗研究中卻發現腦血管對CO2反應性降低[5]。考慮到目前在腦梗死老年患者全麻機械通氣狀態下提高PETCO2對rSO2的影響并無定論，且適當提高PETCO2對內環境穩態影響不大，在嚴密監測下決定嘗試提高該患者PETCO2。調整機械通氣，逐漸提高PETCO2至42～43 mmHg并維持超過5 min后，rSO2逐漸上升，當PETCO2穩定超過15 min后，rSO2持續上升并維持于65%以上，這可能是適當提高PETCO2擴張了腦血管，增加腦血流所致。血氣分析等各項指標變化均在允許范圍內，證明適當提高PETCO2對該患者是有利且安全的。術中rSO2升高比PETCO2升高滯后，這與文獻[4]中描述的類似，是腦血管對CO2反應較慢所致。