頭皮神經阻滯在保留自主呼吸的老年患者顱骨鉆孔引流術后康復中的研究

彭晶 方開云 楊淼 宮茜 陳靜 上乃瑩

(貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550002)

顱骨鉆孔引流術是治療硬膜下出血的主要手段之一，由于操作時間短，術中骨缺損和創傷均較小，該手術可在局部麻醉和全身麻醉下完成[1-2]。部分患者因伴隨有精神癥狀，不能有效配合局部麻醉，同時，外科醫生擔心清醒患者在手術過程中因不自主的活動，增加手術操作的風險，影響手術的效果，也推薦患者選擇全身麻醉。但全身麻醉會增加老年患者術后并發癥的發生風險，導致蘇醒時間延長；尤其對于一些有合并癥的患者，全麻插管有可能增加患者圍術期心腦血管并發癥發生的風險。自從頭皮神經阻滯在本院開展以來，本科室也逐漸開始使用該技術來輔助神經外科手術的圍術期麻醉管理。本研究回顧性地分析了2017年3月至2019年5月擇期和急診行硬膜下血腫顱骨鉆孔引流或小窗口開窗引流手術患者164例，探討不同麻醉方式對此類老年患者術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 經本院倫理委員會批準，收集了我院2017年3月1日至2019年5月31日因硬膜下血腫行顱骨鉆孔引流術或小窗口開窗引流術的患者164例，年齡≥60歲，ASA分級1～3級，其中全身麻醉組患者84例，頭皮神經阻滯組患者80例。主要觀察指標為術后并發癥發生率，次要指標為患者圍術期生命體征變化，使用血管活性藥物的次數，ICU機械通氣時間，ICU停留時間，以及住院時間和30 d內死亡率。

1.2方法 行頭皮神經阻滯患者的選擇主要由外科醫生和麻醉醫生以及患者的基本情況綜合決定，該手術均由神經外科專科麻醉醫生實施，根據患者行顱骨鉆孔引流的部位以及頭皮神經的解剖分布，分別對手術區域進行一支或多支頭皮神經阻滯。頭皮神經阻滯在小劑量藥物鎮靜和鎮痛后進行，一般采用0.375%羅哌卡因與腎上腺素1∶200 000，每支神經注射約1～3 mL局麻藥物[3]。

2 結 果

2.1一般情況 術前血常規、血生化及圍術期血流動力學指標的比較 164例患者中，男女比例差異有統計學意義(P=0.035)；ASA分級為1～3級，麻醉分級、患者年齡在不同麻醉方式中差異無統計學意義(P>0.05),見表1。兩組術前血色素、HCT、肝腎功能等血常規，血生化指標，以及術中輸注液體量、術后出血量、尿量等比較差異無統計學意義(P>0.05)；全身麻醉組術中輸注濃縮紅細胞及血漿制品高于神經阻滯組，差異有統計學意義(P<0.05)；術中全身麻醉患者血壓、心率等生命體征均較神經阻滯組顯著降低(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術期血常規、血生化及血流動力學指標比較[n(%)]

2.2術中血管活性藥物的使用次數及術后并發癥比較 手術過程中，兩組使用降壓藥物的次數、肺部感染、術后是否氣切等差異無統計學意義(P>0.05)；全身麻醉組升壓藥物的使用次數顯著多于神經阻滯組，差異有統計學意義(P<0.001)。兩組并發癥相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術中血管活性藥物的使用次數及術后并發癥比較[n(%)]

2.3術后ICU機械通氣、ICU停留、住院時間比較 全麻患者術后送ICU進行機械通氣時間以及在ICU停留時間均較神經阻滯患者顯著延長(P<0.05)；而兩組的術前住院時間、術后住院時間及總住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后ICU機械通氣、ICU停留、住院時間比較

3 討 論

硬膜下血腫是神經外科老年患者中較常見的一種疾病，發生率約占顱內血腫的10%，積血量可達100～300 mL[4]。顱骨鉆孔或小窗口開窗引流是神經外科治療慢性硬膜下血腫的主要方式[5]。傳統的鉆孔引流可以采用局部麻醉或全身麻醉的方式，對于有合并癥的患者，全身麻醉風險較大，同時，因恐懼，意識狀態改變等原因，不能配合局部麻醉的患者，可考慮采用神經阻滯聯合基礎麻醉下進行。頭皮神經阻滯是目前常用的局部鎮痛技術，適用于開顱手術的患者。研究[6]表明頭皮神經阻滯能有效的減少術中阿片類藥物的使用并調節手術患者圍術期應激反應，同時使患者術中血流動力學更平穩，其作用在進行三釘頭架放置時尤為突出[7]。

本研究結果顯示，神經阻滯組較全身麻醉組術中血流動力學更穩定，并且術中血管活性藥物的使用也較全身麻醉組顯著減少。頭皮神經阻滯是目前進行清醒開顱手術，語言功能喚醒手術的基礎[3,8]，是整個手術過程中維持患者術中鎮痛的重要技術。研究認為頭皮神經阻滯較切口局部浸潤麻醉能更有效地減輕開顱后疼痛，效果確切且持久[9]。本研究通過解剖標志和超聲定位，對頭部相關區域進行神經阻滯，可使患者達到有效的術中和術后鎮痛效果。神經阻滯組無阻滯失敗情況發生，但有2例患者在基礎麻醉下出現呼吸抑制不能緩解，從而改為全身麻醉。由于頭皮神經阻滯往往需要對幾支神經進行阻滯才能對手術區域起到完全鎮痛作用，而進行神經阻滯的操作會使患者產生難以忍受的疼痛。因此，我們在操作前給予了小劑量舒芬太尼鎮痛，并全程以右美托咪定輔助鎮靜，再進行神經阻滯的操作。右美托咪定是選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，一般情況下不會對患者呼吸產生抑制作用，同時，有研究[10]表明，聯合右美托咪啶可增加神經阻滯的麻醉效果并延長其作用時間。并且右美托咪定與咪達唑侖、芬大尼、舒芬太尼相比，均有更好的減少手術中患者體動反應和維持血流動力學穩定的作用[11-13]。然而，多種藥物的聯合使用對有合并癥的老年患者也有可能出現呼吸抑制和循環抑制的情況，應在術中進行嚴密的監測。

本研究中，兩組并發癥相比，差異無統計學意義(P>0.05)。研究[14]表明機械通氣時間過長是肺部感染發生的高危因素，同時也是患者術后恢復時間較長及術后并發癥發生的危險因素。本研究結果顯示，全麻患者術后送ICU進行機械通氣時間以及在ICU停留時間均較神經阻滯患者顯著延長(P<0.05)。慢性硬膜下血腫顱內血腫清除后，腦膨脹遲緩及硬膜下積液、積氣是術后患者恢復的一大難題。

綜上，神經阻滯聯合基礎麻醉可用于神經外科手術術后鎮痛以及顱骨鉆孔或小窗口開窗引流術中，特別適用于有合并癥不能耐受全身麻醉也不能配合進行局部麻醉的患者。神經阻滯聯合基礎麻醉不僅能給予患者較好術中術后鎮痛，還能更好的維持患者圍術期血流動力學的穩定，減少術后并發癥的發生，縮短ICU停留時間，加速患者術后康復。但本研究也存在一些問題：沒有對兩組患者術后進行疼痛評分；由于目前局部麻醉進行鉆孔引流的患者例數較少，也未納入此回顧性研究內，需在后期進一步研究。